保險委托書范本
委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在日常生活中，委托書在處理事務上的使用頻率越來越高，那么你有了解過委托書嗎？以下是小編幫大家整理的保險委托書范本，希望對大家有所幫助。
保險委托書范本1
中國________保險股份有限公司________分公司/中心支公司：
貴公司保險單____項下的被保險人________已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險金權利人委托________持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。
委托期限：自________年____月____日至理賠結束時止。
委托人鄭重聲明，凡由本授權委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。
委托人：________（簽名）
身份證號碼：________________
與被保險人關系：____________
日期：________________
受托人簽名：________
身份證號：________________
受托人聯(lián)系電話：________________
日期：________
保險委托書范本2
本人報名參加20__年保險代理從業(yè)人員資格考試，若本次考試成績合格，根據(jù)中國保監(jiān)會有關規(guī)定，本人符合取得保險代理從業(yè)資格的條件，特委托宜信卓越財富投資管理（北京）有限公司西安分公司代為領取《保險代理從業(yè)人員資格證書》。
委托人（簽名）：_____________
______年___月___日
注：
1、報名編號前1—4位為機構統(tǒng)一代碼，后5—10位為本次報名人員流水順序號。
2、身份證復印件貼在本表指定位置，以及近期正面免冠同版一寸照片三張。
3、用簽字筆按規(guī)定準確認真、字跡工整、不得涂改、考生本人如實填寫。因虛假信息，字跡潦草無法辨認等造成一切后果由報考人本人負責。
4、保險代理從業(yè)人員證書領取委托書，委托人簽名必須為考生本人親筆簽名。
5、通過保險代理從業(yè)人員證考試二十工作日后方可領取證書，考試中心代為保存證書時間為6個月，請及時領取。
保險委托書范本3
中國太平洋人壽保險股份有限公司 分公司/中心支公司:
本人所提供的被保險人 保險單號為 項下的保險金權利人委托本人代為辦理理賠申請的委托書系所有委托人的真實意思表示，并由委托人親筆簽署。如有不實由本人承擔一切法律責任,與貴公司無關。
受托人簽名：
日 期:
(身份證復印件黏貼處)
中國平安財產(chǎn)保險公司：
茲有我單位(個人)______________委托(受托人)
全權辦理保險理賠事宜，并允許受托人領取保單號：__________________賠案號：___________________的保險賠款。
領取賠款金額：￥_____________(大寫：_____________________________________)
以轉(zhuǎn)帳方式支付給：戶名：_____________________________________
開戶銀行：______________________________________
銀行帳號：______________________________________
受托人在執(zhí)行和處理上述事項的過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢時止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續(xù)、領取賠款(含網(wǎng)上劃款)。
重要聲明：
1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由受托人確認其真實性。因虛假委托書導致的經(jīng)濟賠償責任由領款人承擔。
2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉(zhuǎn)帳劃入以上指定的.帳號，本授權人已確認以上指定的帳戶信息完整有效。
3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。
授權人簽章(公章)： 受托人簽章(公章)：
身份證號： 身份證號：
日期： 日期：
被保險人身份證復印件粘貼處
受托人身份證復印件粘貼處
保險委托書范本4
________市社會保險管理中心：
本人：________（身份證號碼：________________）
根據(jù)有關政策，需將在____省____市____縣（區(qū)）繳納的社會保險金________（養(yǎng)老醫(yī)療）轉(zhuǎn)入到廈門市，因故不能親自前往辦理，特委托____________（身份證號碼：________________聯(lián)系電話：________________）代為辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)。
委托人：________（簽字按指印）
受委托人：________（簽字按指�。�
________年____月____日
保險委托書范本5
尊敬太平人壽保險股份有限公司________分公司：
本人________委托________（身份證號碼：__________________）在____年__月__日至____年__月__日期間代為辦理保險退保事宜（保單號：____________________）
本人同意款項通過銀行轉(zhuǎn)賬方式進行領取和支付，轉(zhuǎn)賬賬戶信息如下：
開戶銀行_____________________賬戶名______________________
結算賬號_________________________________________________
本人/本公司已知曉，委托第三方辦理退保事宜可能產(chǎn)生資金安全及其他法律風險，本人/本公司在此確認，受托人在貴公司為本人/本公司代辦退保、收款業(yè)務及受托人簽字任何協(xié)議均視為本人行為，由此產(chǎn)生一切后果和責任均由本人承擔。
授權人簽名：_________________________
證件類型：_________有效證件號碼：_____________________________
聯(lián)系電話：__________________________
簽字日期：__________________________
保險委托書范本6
日期：
協(xié)議相關方性別身份證號碼
甲方系xxx妻子系xxx父親系xxx母親系xxx兒子
乙方系xxx車駕駛員
丙方系xxx車所有人
一、事故發(fā)生時間：年月日;地點：
二、事故概況：年月日中午，xxx駕駛xxxx與xxxx在xxxx發(fā)生交通事故，xxx送xx醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。
三、協(xié)議條款：
甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據(jù)國家相關法律、法規(guī)的規(guī)定，在xx分局交通警察支隊的.見證下,經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項協(xié)議如下：
1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目等費用共計xx萬元(小寫：xx元)整，其中包括已預付人民幣xx萬元和剩余款項xx萬元。
2、甲方同意接受上述賠償款項，認同xx分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。
3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。
4、本協(xié)議簽訂后拾個工作日內(nèi)向甲方支付賠償金xx萬元，剩余款項xx萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內(nèi)全部付清。
5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據(jù)。
6、甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權代理權。
7、本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，xx分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。
授權人簽章(公章)：
身份證號：
日期：
保險委托書范本7
**區(qū)社會保險管理中心：
本人 ** ，因不能親自前往貴中心辦理生育保險待遇的申領手續(xù)，特委托 ***(身份證號：******************)，前往貴處辦理生育保險金申領手續(xù)，并將生育保險金轉(zhuǎn)入本人銀行卡內(nèi)：
卡號：
開戶行：
此致！
委托人(簽名)： 身份證號碼：****************** 被委托人(簽名)： 身份證號碼：****************** 日期：
保險委托書范本8
中國________保險股份有限公司________分公司/中心支公司：
貴公司保險單____項下被保險人________已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險金權利人委托________持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。
委托期限：自________年____月____日至理賠結束時止。
委托人鄭重聲明，凡由本授權委托書引發(fā)任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。
委托人：________（簽名）
身份證號碼：________________
與被保險人關系：____________
日期：________________
受托人簽名：________
身份證號：________________
受托人聯(lián)系電話：________________
日期：________
注：
1、未指定受益人，保險金作為被保險人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承（第一順序繼承人為父母、子女、配偶）
2、請?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件
保險委托書范本9
委托人：__________；身份證號碼：____________________；聯(lián)系電話____________________。
受托人：__________；身份證號碼：____________________；聯(lián)系電話____________________。
就辦理保險業(yè)務的事宜，委托人對受托人授權如下：
1、授權受托人代理委托人向__________提交并接收申報保險的.有關資料；
2、授權受托人代理委托人__________辦理向__________申報登記保險的其他事宜。
本授權委托書自委托人簽字之日生效，自上述委托事項辦理完畢之日失效。
委托人（簽字）：__________
受托人（簽字）：__________
_____年_____月_____日
保險委托書范本10
中國________保險股份有限企業(yè)________分企業(yè)/中心支企業(yè)：
貴企業(yè)保險單____項下的被保險人________已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險金權利人委托________持其本人身份證及相關索賠資料前往貴企業(yè)代為辦理理賠申請。
委托期限：自________年____月____日至理賠結束時止。
委托人鄭重聲明，凡由本授權委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴企業(yè)無關。
委托人：________（簽名）
身份證號碼：________________
與被保險人關系：____________
日期：________________
受托人簽名：________
身份證號：________________
受托人聯(lián)系電話：________________
日期：________
注：1、未指定受益人的'，保險金作為被保險人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承（第一順序繼承人為父母、子女、配偶）
2、請?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件
保險委托書范本11
中國XXX保險股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：
貴公司保險單 項下的`被保險人 已發(fā)生 事故，現(xiàn)該保單保險金權利人委托 持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。
委托期限：自 年 月 日至理賠結束時止。
委托人鄭重聲明，凡由本授權委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。
委托人簽名欄：
委托人(簽名)
身份證號碼：
與被保險人關系：
日期:
受托人簽名： 身份證號： 受托人聯(lián)系電話： 日 期：
注：
1、未指定受益人的，保險金作為被保險人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母、子女、配偶)
2、請?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件
保險委托書范本12
協(xié)議相關方 性別： 身份證號碼：
甲方 系xxx妻子 系xxx父親 系xxx母親 系xxx兒子
乙方 系xxx車駕駛員
丙方 系xxx車所有人
一. 事故發(fā)生時間： 年 月 日;地點：
二. 事故概況： 年 月 日中午，xxx駕駛xxxx與xxxx在xxxx發(fā)生交通事故，xxx送xx醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。
三. 協(xié)議條款：
甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據(jù)國家相關法律、法規(guī)的規(guī)定，在xx分局交通警察支隊的見證下, 經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項協(xié)議如下：
1. 乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目等費用共計xx萬元(小寫：xx元)整，其中包括已預付人民幣xx萬元和剩余款項xx萬元。
2. 甲方同意接受上述賠償款項，認同xx分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。
3. 甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。
4. 本協(xié)議簽訂后拾個工作日內(nèi)向甲方支付賠償金xx萬元，剩余款項xx萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內(nèi)全部付清。
5. 丙方支付上述款項時甲方應出具收據(jù)。
6. 甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權代理權。
7. 本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，xx分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。
拓展知識：
交通事故保險理賠標準是怎樣的
1、死亡賠償金
根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條規(guī)定的死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
2、交通費
根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規(guī)定：“?交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應當以正式票據(jù)為憑;有關憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。 (就診、轉(zhuǎn)診、購費、購輔助殘具、參加喪葬)
3、住宿費
外地就醫(yī)、配置殘疾輔助器具、傷殘、死亡親屬參加交通事故處理、辦理喪葬事宜等費用
住宿費=國家機關一般工作人員出差住宿標準*住宿天數(shù)(40元/天)
4、醫(yī)療費
根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定，醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。
醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結論確定必然要發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。
5、誤工費
根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規(guī)定：
誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。
誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定。受害人因傷殘持續(xù)誤工的.，誤工時間可以計算至定殘日前一天。
受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照起最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。
6、護理費
根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規(guī)定
護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。
護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算，護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞動報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)。
護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時為止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。
受害人定殘后的護理，應當根據(jù)其護理依賴程度并結合配置殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
7、住院期間伙食補助費
根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規(guī)定，住院伙食補助費可以根據(jù)當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。
受害人確有必要到外地治療的，因客觀原因不能住院，受害人本人極其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。
住院伙食補助費=國家機關一般工作人員出差伙食補助費標準*住院天數(shù)(40元/天)： 廣西20xx年標準為40元每人每天
8、營養(yǎng)費
根據(jù)《最高人民法院關于人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十四條規(guī)定，營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構的意見確定。
9、鑒定費
(1)、交通事故傷殘指因道路交通事故損傷所致的人體殘疾。包括：精神的、生理功能的和解剖結構的異常及其導致的生活、工作和社會活動能力不同程度喪失。
傷殘鑒定是在治療終止后根據(jù)當事人康復后身體狀況進行評定進行的。
(2)、傷殘鑒定的等級主要依據(jù)是交警指定鑒定醫(yī)院的檢驗報告，康復后情況你沒說，不好給你意見。
我參與的工傷鑒定基本都是這樣處理的。
傷殘評定是公安交通管理部門依法指派或聘請的具有專門知識、承擔道路交通事故受傷人員傷殘評定的人員在客觀檢驗的基礎上，評價確定道路交通事故受傷人員傷殘等級的過程。
交通事故的當事人因交通事故受傷致殘并需要進行傷殘評的，必須在治療終結后15日內(nèi)即應以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結后15日內(nèi)，由受傷的當事人先向公安機關申請傷殘評定，公安機關才可以進行評定，如受傷的當事人不提出申請的，則視為一般受傷。傷者必須在治療終結后的15日內(nèi)申請傷殘鑒定。如果傷者15天內(nèi)不提出傷殘評定申請的，視為自動放棄得到殘疾者生活補助費和殘疾用具費的權利。超過申請期限提出的申請是無效申請，即醫(yī)療終結后15日以后的申請為無效申請，公安交通管理機關不再受理。 申請應當向處理交通事故的公安機關以書面形式提出，公安機關在接到傷殘評定申請書后30日內(nèi)作出傷殘評定，并制作傷殘評定書送達當事人，或者向當事人推薦鑒定機構由當事人自行選擇。
公安機關評定傷殘等級的依據(jù)：一是醫(yī)院證明，二是公安部關于道路交通事故傷殘評定的標準。根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員傷殘程度劃分為10級。受傷人員符合兩處以上傷殘等級者，應以傷殘程度重的等級作為最終評定結論，但須分別寫明各處的傷殘等級。
當事人對傷殘評定不服的，可以在接到評定書后15日內(nèi)，以書面形式向上一級公安機關申請重新評定。這里的"當事人"僅指交通事故中因傷致殘的當事人，不包括未受傷的另一方當事人。上一級公安機關在接到重新評定申請書后30日內(nèi)，應當作出重新評定的決定，并將重新評定的結論以書面形式通知申請人。根據(jù)規(guī)定，上一級公安機關作出的重新評定的結論是最終的決定。
10、殘疾賠償金
根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律案件若干問題的解釋》第二十五條規(guī)定，殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
受害人因傷殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應的調(diào)整。
11、殘疾輔助器具費
根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規(guī)定
殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需求的，可以參照輔助器具配置機構的意見確定響應的合理費用標準。
輔助器具的更換周期和賠償期限參照配置機構的意見確定。
12、喪葬費
根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規(guī)定的喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工平均工資標準，以六個月總額計算。
13、被扶養(yǎng)人生活費
根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條規(guī)定?被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力的程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
被扶養(yǎng)人是指受害人依法應當承擔扶養(yǎng)義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務人只賠償受害人依法應當承擔的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額。
根據(jù)《最高人民法院關于適用<中華人民共和國侵權責任法>若干問題的解釋 》第四條規(guī)定，人民法院適用侵權責任法審理民事糾紛案件，如受害人有被撫養(yǎng)人的，應當依據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定，將被撫養(yǎng)人生活費計入殘疾賠償金或死亡賠償金。因此，被撫養(yǎng)人生活費這部分不另外計算。
保險委托書范本13
中國太平洋人壽保險股份有限公司 分公司/中心支公司：
貴公司保險單 項下的被保險人 已發(fā)生 事故，現(xiàn)該保單保險金權利人委托 持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。
委托期限：自 年 月 日至理賠結束時止。
委托人鄭重聲明，凡由本授權委托書引發(fā)的'任何法律或經(jīng)濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。
委托人簽名欄
受托人簽名： 身份證號： 受托人聯(lián)系電話： 日 期：
注：1、未指定受益人的，保險金作為被保險人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母、子女、配偶)
2、請?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件
(背面)
受托人聲明
保險委托書范本14
中國____________有限公司：
為了更好的開展本人的保險代理業(yè)務，促進營銷團隊的經(jīng)營管理，在公司不能直接與我本人聯(lián)系的`情況下，本人授權公司可直接與我的助理（或秘書）______________（身份證號碼：_______________，聯(lián)系電話：_______________）聯(lián)系。授權有效期和與本人簽訂的合同書期限一致。
授權人簽名：__________
業(yè)務代碼：__________
聯(lián)系電話：__________
日期：_________年_____月_____日
保險委托書范本15
尊敬的太平人壽保險股份有限企業(yè)________分企業(yè)：
本人________委托________（身份證號碼：__________________）在____年__月__日至____年__月__日期間代為辦理保險退保事宜（保單號：____________________）
本人同意款項通過銀行轉(zhuǎn)賬方式進行領取和支付，轉(zhuǎn)賬賬戶信息如下：
開戶銀行_____________________賬戶名______________________
結算賬號_________________________________________________
本人/本企業(yè)已知曉，委托第三方辦理退保事宜可能產(chǎn)生資金安全及其他法律風險，本人/本企業(yè)在此確認，受托人在貴企業(yè)為本人/本企業(yè)代辦的退保、收款業(yè)務及受托人簽字的.任何協(xié)議均視為本人的行為，由此產(chǎn)生的一切后果和責任均由本人承擔。
授權人簽名：_________________________
證件類型：_________有效證件號碼：_____________________________
聯(lián)系電話：__________________________
簽字日期：__________________________
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