（精）病歷管理制度

　　在當(dāng)今社會生活中，需要使用制度的場合越來越多，制度是指在特定社會范圍內(nèi)統(tǒng)一的、調(diào)節(jié)人與人之間社會關(guān)系的一系列習(xí)慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規(guī))、戒律、規(guī)章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規(guī)定的正式約束和實施機制三個部分構(gòu)成。相信很多朋友都對擬定制度感到非�？鄲腊桑�下面是小編為大家整理的病歷管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

病歷管理制度1

　　一、病歷質(zhì)量書寫要求：

　　1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院

　　后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵復(fù)印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

　　2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰�歷質(zhì)量負責(zé)，加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

　　3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的.連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應(yīng)可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

　　5、護理記錄由護理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。

　　二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定

　　1、病歷質(zhì)控小組負責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，

　　2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

　　3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。

　　4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。

病歷管理制度2

　　一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

　　二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴格遵守。

　　三、本院門、急診病歷由患者自行負責(zé)保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負責(zé)保管。

　　四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

　　五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng)。患者出院后，由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理。

　　六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險機構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的`主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進行復(fù)印、復(fù)制，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負責(zé)攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。

　　七、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請，應(yīng)按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有關(guān)證明材料。公安司法機關(guān)辦案需要查閱病歷資料時，應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印復(fù)制的病歷提供，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限

　　完成書寫之后。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請人在場情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。

　　八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復(fù)印的復(fù)印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應(yīng)當(dāng)在場。

病歷管理制度3

　　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

　　一、加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實與完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪及竊取病歷。

　　二、門診部依據(jù)我院病歷編號系統(tǒng)為就診患者進行編號，保證病歷檔案編號的唯一性。由病案室、門診部、急診科負責(zé)相關(guān)病案的收集、整理和保管工作。

　　三、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)統(tǒng)一保管。病區(qū)醫(yī)護人員收到各種檢查結(jié)果后應(yīng)在24小時內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動等需要將病歷或其復(fù)印件等帶離病區(qū)時，應(yīng)由專人負責(zé)攜帶和保管。

　　四、醫(yī)師應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》及《河南省精神病醫(yī)院精神科病歷質(zhì)量考評細則》等規(guī)定書寫病歷。醫(yī)務(wù)科、臨床科室質(zhì)控小組及病案室應(yīng)加強病歷質(zhì)量內(nèi)涵管理，注重病歷質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)，為提高醫(yī)療質(zhì)量與保證患者醫(yī)療安全的持續(xù)改進提供支持。

　　五、患者出院時，由醫(yī)師按規(guī)定格式填寫病案首頁后，由病案管理人員在出院后兩個工作日內(nèi)收回病歷，并檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對已收回病歷隨意修改，同時做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。在門、急診死亡患者的病歷均由醫(yī)院保管。

　　六、病案室對未按時歸檔病歷進行登記，并定期報送醫(yī)務(wù)科。對未及時歸檔病歷的科室進行追蹤、分析，督促改進管理，保障回歸率。

　　七、應(yīng)當(dāng)嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及負責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病歷需辦理借閱手續(xù)，并應(yīng)妥善保管和愛護病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失，查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位等持合法手續(xù)外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準后方可摘錄病史。

　　八、病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)及《河南省精神病醫(yī)院病歷資料復(fù)印復(fù)制規(guī)定》的`規(guī)定。

　　九、醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利害關(guān)系患者的病歷。

　　十、住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。

　　十一、未經(jīng)主管部門許可，任何科室和個人不得私自安裝可以查閱患者病歷信息的各種客戶端軟件，不得以打印、拍照、截圖等各種方式私自留取患者信息。

病歷管理制度4

　　一、監(jiān)控組織

　　（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。

　　主要職責(zé)：

　　1．負責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標；

　　2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

　　3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

　　4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。

　　主要職責(zé)：

　　1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

　　2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

　　3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規(guī)范

　　（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關(guān)要求。

　　（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求。

　　三、病歷質(zhì)量控制標準

　　執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

　　四、病歷質(zhì)量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

　　（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。

　　2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責(zé)。

　　病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵�？剖覒�(yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。

　�。�1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷。

　�。�2）主治醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。

　�。�3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

　　4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。

　　5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的'缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

　　（三）終末質(zhì)量控制

　　1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進行考核工作�？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進行統(tǒng)計匯總。

　　2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

　　3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求。

　　2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

　　3．護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核2分；

　　（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核5分；

　　(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績效5分；

　　超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

　　（三）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎金200元。

　　（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。

　　（七）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

　　（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

　　（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人50元。

病歷管理制度5

　　一、日常管理

　�。ㄒ唬┴撠�(zé)集中管理全院病案。

　�。ǘ�）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

　�。ㄈ�）負責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

　�。ㄋ模┯嬎銠C組與病案管理員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。

　　二、病案保管與供應(yīng)

　　1、負責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

　　2、負責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

　　3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析。

　　4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

　　5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當(dāng)保密工作。

　　6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

　　7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的'原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。

　　8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

　　9、病案室工作人員應(yīng)認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

　　10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

　　11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

　　12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。

　　13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

　　14、復(fù)印時，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

　　15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

　　16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

病歷管理制度6

　　一、病歷書寫一般要求

　　1、病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》和山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 20xx 年版）》的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實施下列規(guī)范。

　　2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　3、病歷書寫應(yīng)該按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。

　　4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　5、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準確，語句通順，標點正確。

　　6、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

　　7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。各級醫(yī)務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

　　8、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。

　　9、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2......頁，病程記錄第1、2......頁等。

　　10、各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。

　　11、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。

　　12、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

　　2、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

　　3、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

　　4、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

　　2、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

　　3、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

　　4、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　5、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　6、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　三、住院病歷書寫的基本要求

　　（一）病案首頁

　　準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項

　�。ǘ�）入院記錄

　　1、要求入院24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成入院記錄。

　　2、一般項目填寫齊全。

　　3、主訴體現(xiàn)促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；能導(dǎo)出第一診斷。

　　4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確，有鑒別診斷相關(guān)資料。

　　5、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史齊全。

　　6、體格檢查項目齊全，要求按照系統(tǒng)循序進行書寫。

　　7、有�？魄闆r的應(yīng)當(dāng)根據(jù)�？菩枰�記錄專科特殊情況。主要記錄與本�？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項目不必書寫，只寫“見專科情況”。專科檢查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。

　　8、輔助檢查：入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。包括血、尿、糞和其他檢驗檢查項目，如X線、CT、磁共振等特殊檢查。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查編號。

　　9、初步診斷：應(yīng)當(dāng)主次分明、順序排列、病名規(guī)范、書寫全面，應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

　　10、醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名

　�。ㄈ�）病程記錄

　　1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃。

　　2、日常病程記錄要求：

　�。�1）對病�；颊邞�(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時間具體到分鐘；

　　對病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天天記錄一次病程記錄。

　�。�2）會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。

　　（3）出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院、向患者或親屬溝通的內(nèi)容等。

　�。�4）病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

　　a 要記錄采取的診治措施及效果，診治工作的進展情況；各種診療操作的詳細過程（誰操作、誰記錄）；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況。

　　b 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，結(jié)果異常的處理措施。 c 醫(yī)師查房意見(體現(xiàn)三級醫(yī)師查房)、會診意見等

　　d 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

　　3、診療方案的制定及治療方案的調(diào)整必須由高級職稱醫(yī)師負責(zé)評價并核準簽字。

　　4、上級醫(yī)師首次查房記錄：

　　應(yīng)當(dāng)在患者入院后48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄。

　　5、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：

　�。�1）上級醫(yī)師查房記錄時限

　　病危患者應(yīng)每天一次；病重患者2-3天一次； 一般患者應(yīng)每周1-2次。

　�。�2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

　　6、有創(chuàng)診療操作記錄：

　　有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫�？闪砹�單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

　　7、手術(shù)科室相關(guān)記錄：

　�。�1）手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄。

　�。�2）術(shù)前小結(jié)：術(shù)前24小時內(nèi)完成。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

　　（3）急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。

　�。�4）患者病情較重或難度較大的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。

　　（5）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫（僅限一人），應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

　�。�6）術(shù)后首次病程記錄要即時完成，應(yīng)特別注意術(shù)后的觀察事項及向患者（或近親屬）告知手術(shù)的情況。

　�。�7）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)至少要有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

　�。�8）一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成時，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。

　�。ㄋ模┹o助檢查

　　1、住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。

　　2、輸血前要求查血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體。

　　3、對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48小時有分析記錄。

　　4、對屬醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)技科室發(fā)出的“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄。

　　（五）醫(yī)囑單的基本要求

　　1、不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

2、醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有簽全名及時間。

　　3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　�。�六）知情同意書

　　1、手術(shù)同意書應(yīng)于手術(shù)前完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患方簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名等。

　　2、麻醉同意書應(yīng)于麻醉前完成雙方簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患方簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　3、輸血(血液制品)治療知情同意書應(yīng)于輸血前完成雙方簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　4、特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)于實施特殊檢查、特殊治療前完成雙方簽署。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　5、同一次住院期間相同目的、相同操作方法的`多次檢查治療，可只在第一次檢查治療時簽署知情同意書，但需向患者說明并注明以后特殊檢查治療時,不再簽署特殊檢查治療同意書。

　　6、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員除了及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險，還應(yīng)該說明替代治療方案等情況。

　　7、病危（重）通知書在患者病情危、重時雙方進行簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷及病情危重情況，患者簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　�。ㄆ撸┏鲈河涗�

　　1、內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

　　2、一式兩份，一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。

　�。ò耍└鞣N討論記錄

　　1、疑難病例討論記錄：

　　科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。由主持人簽字確認后納入病歷。

　　2、術(shù)前討論：

　�、蠹壖耙陨稀⒁呻y、復(fù)雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論，需術(shù)前討論的Ⅱ級及其他手術(shù)由科室視患者病情而定。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。

　　2、死亡病例討論記錄：

　　患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。由主持人簽字確認后納入病歷。

　　（九）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成所有項目的填寫，包括各級醫(yī)師對病案首頁的簽字。

　　1、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；

　　2、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；

　　3、患者入院不足24小時出院的，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成24小時內(nèi)入出院記錄；超過8小時的，需在入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。

　　4、患者入院不足24小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后24內(nèi)完成24小時內(nèi)入院死亡記錄。

　　5、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成。

　　（十）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

　　四、患者出院后，住院病歷在五個工作日內(nèi)，最遲七個工作日內(nèi)（死亡病例一周內(nèi)）回收至病案室。

　　五、醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，需親自到病案室登記后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。借閱者不得修改病案任何內(nèi)容，不得損毀、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，不得擅自轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案，按期歸還，不得泄漏患者隱私。

　　六、病案室負責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)遵守《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定20xx版》規(guī)定，要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核�？梢詾樯暾埲藦�(fù)印的病歷資料包括：門（急）診病歷，住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。有特殊要求的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意。

　　七、依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。

病歷管理制度7

　　一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責(zé)保管。

　　二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責(zé)保管，年限不少于30年。

　　三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標注連續(xù)的頁碼。

　　四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴格簽收制度。

　　六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負責(zé)攜帶和保管。

　　七、病歷借閱

　　1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

　　2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

　　3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

　　4、借閱者應(yīng)愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。

　　5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

　　八、病歷復(fù)�。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）

　　1、對下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：

　　（1）病員本人或其代理人。

　�。�2）死亡病員近親屬或其代理人。

　�。�3）保險機構(gòu)。

　　2、受理申請時，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：

　�。�1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

　�。�2）申請人為病員代理人的'，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

　�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

　　（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

　�。�5）申請人為保險機構(gòu)的。，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

　　4、可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

病歷管理制度8

　　一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負責(zé)。

　　二、嚴格履行三級醫(yī)師負責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

　　三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送病案室專人復(fù)印。

　　四、公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

　　五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復(fù)印或復(fù)制的`病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資

　　料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷管理制度9

　　為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

　�。ㄒ唬┗�本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質(zhì)量要求。

　　1、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的'病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率>95%。

　　2、病歷管理職責(zé)范圍：

　　（1）住院醫(yī)師：負責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。

　　（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責(zé)醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。

　　（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。

　�。ǘ�）管理基本流程

　　1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。

　　2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄。

　　3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)科核實備案。

　　4、醫(yī)務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。

　　5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進行評估。

　�。ㄈ�）處罰細則：

　　凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

　　1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級;同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

　　2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

　　3、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5%或以上的，延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

　　4、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

　　5、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

病歷管理制度10

　　一、管理辦法

　　1、實行院、科兩級質(zhì)量管理體系加強對住院病歷質(zhì)量的

　　監(jiān)督，首先科室主任對本科的病歷質(zhì)量進行全方位的管理。出科病歷要達到甲級病歷要求。醫(yī)務(wù)部對全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：

　　1.1定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查;

　　1.2配合值班領(lǐng)導(dǎo)檢查;

　　1.3各種臨時性不定期檢查。

　　2 、檢查內(nèi)容

　　2.1病歷書寫格式

　　嚴格按照20xx年病歷書寫基本規(guī)范要求的書寫格式書寫。

　　2.2病歷內(nèi)容

　　嚴格按照20xx年病歷書寫規(guī)范對門急診、住院病歷書寫

　　要求進行檢查，特別是對病歷的內(nèi)在質(zhì)量進行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、病案首頁的填寫等。特別注重對首診負責(zé)制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫(yī)療核心制度的落實進行檢查。

　　2.3受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

　　2.4受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認

　　3 、由醫(yī)務(wù)部牽頭抽調(diào)專家組成醫(yī)療質(zhì)量評價組織，成員由科室負責(zé)人或?qū)W科帶頭人組成，并根據(jù)工作需要臨時抽調(diào)其人員組成醫(yī)療質(zhì)量評價小組，對臨床科室進行質(zhì)量管理、監(jiān)督、檢查和評價，根據(jù)檢查結(jié)果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤。

　　4、病歷質(zhì)量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯(lián)系到個人，不能確定個人的要聯(lián)系到科室。

　　二、獎罰措施

　　1、醫(yī)院將每次檢查及各種隨機性抽查的結(jié)果，納入年度優(yōu)秀病歷管理科室評定范圍，評出一、二、三等獎。

　　2、質(zhì)控科根據(jù)終末病歷的.檢查標準，對全院病歷進行檢查。根據(jù)檢查情況，評出每季度的優(yōu)秀病歷書寫者。

　　3、對書寫有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質(zhì)量評價

　　標準為根據(jù)，根據(jù)檢查結(jié)果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤。發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。

病歷管理制度11

　�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

　�。ǘ�）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

　　（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。

　�。ㄋ模�復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場，復(fù)印或者復(fù)制的.病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　�。ㄎ澹﹪澜�任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后方可在病案室查閱。

　�。�六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

　�。ㄆ撸�為科研或教學(xué)大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。

　�。ò耍┎“甘沂芾韽�(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。

病歷管理制度12

　　一、總則

　　1、為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理；保障醫(yī)療質(zhì)量與安全；維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益；制定本規(guī)定。

　　2、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和；包括門急診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

　　3、本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。

　　4、按照病歷記錄形式不同；可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

　　5、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度；設(shè)置病案管理部門或者配備專兼職人員；負責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

　　6、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格保護患者隱私；禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

　　二、病歷的建立

　　1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門急診病歷和住院病歷編號制度；為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)；應(yīng)當(dāng)將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)；使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門急診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標注頁碼或者電子頁碼。

　　2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范試行和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范試行要求書寫病歷。

　　3、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重病�；颊咦o理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

　　病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重病危患者護理記錄。

　　三、病歷的保管

　　1、門急診病歷原則上由患者負責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門急診病歷檔案室或者已建立門急診電子病歷的；經(jīng)患者或者其法定代理人同意；其門急診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。

　　2、門急診病歷由患者保管的；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。

　　3、門急診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)；將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門急診病歷；并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門急診病歷歸檔。

　　4、患者住院期間；住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要；須將住院病歷帶離病區(qū)時；應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷�；颊叱鲈汉螅蛔≡翰�歷由病案管理部門或者專兼職人員統(tǒng)一保存、管理。

　　5、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格病歷管理；任何人不得隨意涂改病歷；嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　四、病歷的借閱與復(fù)制

　　1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員；以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外；其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的；應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請；經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還；借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。

　　3、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請；并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　4、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專兼職人員負責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時；應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料；并對申請材料的形式進行審核。

　　1、申請人為患者本人的；應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

　　2、申請人為患者代理人的；應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明；以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

　　3、申請人為死亡患者法定繼承人的；應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

　　4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的；應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

　　5、醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重病危患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

　　6、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的'部門；因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要；提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的；經(jīng)辦人員提供以下證明材料后；醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：

　　1、該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　　2、經(jīng)辦人本人有效身份證明；

　　3、經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致。

　　保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要；提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的；還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的；應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　7、按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求；病歷尚未完成；申請人要求復(fù)制病歷時；可以對已完成病歷先行復(fù)制；在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后；再對新完成部分進行復(fù)制。

　　8、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后；由指定部門或者專兼職人員通知病案管理部門或?qū)＜媛毴藛T；在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點；并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后；加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。

　　9、醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料；可以按照規(guī)定收取工本費。

　　五、病歷的封存與啟封

　　1、依法需要封存病歷時；應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下；對病歷共同進行確認；簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的；醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下；對病歷進行確認；由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

　　2、醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

　　3、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求；病歷尚未完成；需要封存病歷時；可以對已完成病歷先行封存；當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后；再對新完成部分進行封存。

　　4、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。

　　六、病歷的保存

　　1、醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。

　　2、門急診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的；保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

　　3、醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時；所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后；所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。

病歷管理制度13

　　一、監(jiān)控組織

　�。ㄒ唬┰O(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室.主要職責(zé):

　　1．負責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標；

　　2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

　　3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

　　4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

　�。ǘ�）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組,科主任任組長，3—4名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師,科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務(wù)科、護理部備案。主要職責(zé)：

　　1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

　　2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

　　3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規(guī)范

　�。ㄒ唬﹪栏駡�(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的有關(guān)要求.

　�。ǘ�）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可.

　　（三）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]24號）文件的相關(guān)要求。

　　三、病歷質(zhì)量控制標準

　　執(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中的住院病歷質(zhì)

　　量評價標準。

　　四、病歷質(zhì)量控制范圍：

　　包括：門（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.

　　五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

　　（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

　　2．各科室由教學(xué)秘書或主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

　　3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

　　（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容.出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室.

　　1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。

　�。�1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷.

　�。�2）主治醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量.

　�。�3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；

　　認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、

　　輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準"進行檢查評分,確保病歷質(zhì)量合格后,在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師"欄簽字.值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改.

　　3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

　　4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作.

　　5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量,對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

　　（三）終末質(zhì)量控制

　　1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2-3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員"，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作.“病案質(zhì)控員"的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高,也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作,有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負責(zé)報考勤.

　　2．病案室質(zhì)控人員負責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上,并及時通知責(zé)任人。科室醫(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報質(zhì)控科。

　　3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

　　4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

　�。ㄋ模┳o理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)要求。

　　2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫.

　　3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”,全面負責(zé)全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作�！白o理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤，管理、獎懲原則上同醫(yī)師.

　　4．護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋.

　　5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。

　　6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

　　7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員"負責(zé)護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔�！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。

　　8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理辦公室定期組織全院的.護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

　�。ㄊ�）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤.

　�。ㄊ�一）出院病歷未完善率與相應(yīng)科室的處罰措施如下：

　　1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。

　　2．未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣50元（達50%扣款200元）.

　　3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個百分點加扣100元（達70％扣款600元）.

　　4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個百分點加扣150元（達90%扣款1200元）。

　　5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個百分點加扣200元（達100％扣款1600元）。

　�。ㄊ�二）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對相關(guān)科室責(zé)任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已指出存在的問題,科室責(zé)任人未完善或無法完善，只處罰科室責(zé)任人。

　�。ㄊ�三）凡丟失1份病歷者,當(dāng)事人賠償人民幣20xx元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

　�。ㄊ�四）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

　�。ㄊ�五）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。

病歷管理制度14

　　一、每日出院患者病歷由各科負責(zé)的護士整理后，做好出院登記，保證病歷的完整性。

　　二、病案室病歷收集人員，應(yīng)于每周一上午到各臨床科室下收出院病歷，交做好簽收記錄，避免病案丟失。

　　三、出院病案的.收集要依據(jù)各臨床科室出院患者報表的登記情況進行收集，應(yīng)在患者出院三日內(nèi)將病案全部收回。

　　四、由于某種原因醫(yī)師未能及時完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案應(yīng)有記錄，并注意在七日內(nèi)再次收回。

　　五、病案室與醫(yī)務(wù)科應(yīng)對患者出院后病歷未能及時歸檔病案的科室進行追蹤、分析，改進管理，保障回歸率。

病歷管理制度15

　　一、醫(yī)院病案管理小組負責(zé)全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。

　　嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。

　　二、門診和住院病人應(yīng)有完整的病歷。

　　門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責(zé)存放、保管。住院病歷由病案管理員負責(zé)整理、存檔，并在病房保管。

　　三、病歷的日常管理制度

　　1、由病案管理員負責(zé)管理住院病歷資料。

　　2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應(yīng)在病人出院時完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護士長進行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。

　　3、住院病歷不外借。

　　4、使用病歷時，由病歷管理人員負責(zé)提供和歸檔。

　　5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　6、嚴守病歷資料保密制度。

　　7、住院病歷原則上要永久保存。

　　四、病歷借閱制度

　　1、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復(fù)印。

　　2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。

　　3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應(yīng)由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。

　　4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

　　1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。

　　2、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

　　3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。

　　4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。

　　5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，并辦理有關(guān)手續(xù)。

　　7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。實習(xí)、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。

　　8、外單位或個人申請查閱、復(fù)印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴格審批，方可查閱病案資料，復(fù)印某某某衛(wèi)生行某某某部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。

　　10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。

　　11、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。借閱者應(yīng)妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的`目的、不得進行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。

　　12、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

　　二、病案室負責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

　　三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責(zé)對病案書寫質(zhì)量進行評審，對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。

　　四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士，負責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé)：

　�。ㄒ唬┳龊帽究剖也“纲|(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整，如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求，應(yīng)及時通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。

　　（二）做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。

　�。ㄈ�）對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案，在兩周內(nèi)完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。

　�。ㄋ模┳龊帽究剖也“傅氖占�、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。

　　五、病案質(zhì)量檢查與獎罰

　�。ㄒ唬┎“纲|(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進行自查，確認達標后，在五個工作日內(nèi)送到病案室。

　�。ǘ�）醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開。

　　（三）除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開。

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