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打架賠償協(xié)議書

時間:2023-02-04 08:18:50 協(xié)議書 我要投稿

打架賠償協(xié)議書15篇

  在學習、工作生活中,男女老少都可能需要用到協(xié)議,簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧,下面是小編整理的打架賠償協(xié)議書,僅供參考,大家一起來看看吧。

打架賠償協(xié)議書15篇

打架賠償協(xié)議書1

  一、打架賠償?shù)膮f(xié)議書

  甲方:______XX公司,法定代表人:XX,該公司經(jīng)理。

  乙方:XX,性別,漢族,XX年XX月出生,現(xiàn)住XX。

  XX年XX月XX日晚上XX點,甲方保安因XX與乙方發(fā)生矛盾,導致甲方保安打傷乙方______,F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

  甲、乙雙方于XX年XX月XX日XX時,在XXXXX(地點)因為XXXXX(事件發(fā)生原因),發(fā)生口角并發(fā)生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經(jīng)過雙方平等自愿、友好協(xié)商,自愿擬定如下協(xié)議,以完結(jié)此次事件:

  1、______甲方向乙方一次性賠償醫(yī)療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結(jié)日期:XXXX年XX月XX日)

  2、______乙方不再追究后續(xù)因此發(fā)生的'問題(以甲方支付費用完結(jié)日期起計);

  3、______甲、乙雙方保證此次事件至此切結(jié),不再因此事發(fā)生任何糾紛;

  4、______雙方自愿保證后續(xù)發(fā)生任何問題均不得以此次事件為事由;

  5、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

  甲方簽字:______乙方簽字:

  年______月______日______年______月______日

  二、打架賠償?shù)膮f(xié)議書

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)______(甲方)與______(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。

  二、付款時間及辦法(含有關條件):

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方______履行賠償義務后,乙方______保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方______提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方______履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方______自行承擔,甲方______對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方______今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方______無關。

  十、其它:

  甲方:______(簽字)蓋章______乙方:(簽字)______見證人:(簽字)

  年______月______日______年______月______日______年______月______日

打架賠償協(xié)議書2

  甲方: , 身份證號:,

  住址:

  乙方: , 身份證號:,

  住址:

  見證人: , 身份證號:,

  住址:

  茲因雙方于 年 月 日在因 雙方發(fā)生糾紛沖突,至乙方受傷,賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣 元

  (大寫: ),此賠償款直接由甲方支付給乙方現(xiàn)金。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方各執(zhí)一份,見證人執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字及捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

  九、本調(diào)解書經(jīng)雙方當事人簽收后,即具有法律效力。

  甲方簽字: 乙方簽字: 見證人簽字:

  年 月 日

打架賠償協(xié)議書3

  甲方: 甲方:

  乙方: 乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、甲方)乙方)公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、誤工費、交通費、貨物丟失費,精神撫慰金等合計人民幣____元。(詳細見附件)

  二、付款辦法:甲方需一次性支付乙方所有費用。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

  十、其它:

  甲方: 甲方: (簽字)

  年 月 日

  乙方: 乙方:(簽字)

  年 月 日

  班主任:(簽字)

  年 月 日

  校長:(簽字)

  年 月 日

打架賠償協(xié)議書4

  甲方:________身份證號碼:________________

  乙方:________身份證號碼:________________

  甲、乙雙方于____年____月____日,在________因_______發(fā)生口角并發(fā)生撕打,致乙方受傷,經(jīng)過雙方平等自愿、友好協(xié)商,自愿擬定如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。

  二、付款時間及辦法________________________。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

  十、其它:

  甲方:

  乙方:

  見證人:

  ____年____月____日

打架賠償協(xié)議書5

  甲方:,

  身份證號:,

  住址:

  乙方:,

  身份證號:,

  住址:

  見證人:,

  身份證號:,

  住址:

  茲因雙方于年月日在因雙方發(fā)生糾紛沖突,至乙方受傷,賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣元大寫:),此賠償款直接由甲方支付給乙方現(xiàn)金。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方各執(zhí)一份,見證人執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字及捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

  九、本調(diào)解書經(jīng)雙方當事人簽收后,即具有法律效力。

  甲方簽字:

  乙方簽字:

  見證人簽字:

  ___________年___________月___________日

打架賠償協(xié)議書6

  (1)經(jīng)雙方協(xié)商,甲方向乙方一次性支付醫(yī)療費及賠償金XXX元。

  (2)甲方支付上述醫(yī)療費和賠償金后,乙方保證不再就此事向甲方提出其它任何要求和追究。

  甲方:XXX

  乙方 :XXX

  見證人: XXX

  xxxx年xx月xx日

  范例2:就是一般的協(xié)議書,甲方:張三,乙方:李四。身份證號,住址等。

  茲因雙方于某年某月某日雙方發(fā)生糾紛沖突,現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致,達成如下協(xié)議:

  一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉),并取得一致諒解。

  二、某方給予某方經(jīng)濟損失或人身損害賠償多少元。

  三、經(jīng)濟損失一次結(jié)清,不得反悔;人身損害(可以選擇一次結(jié)清,或在多少時間內(nèi)因舊傷復發(fā)引起的'費用由某方承擔)

  四、其他需要約定的事項。

  五、本協(xié)議生效條件

  六、本協(xié)議份數(shù),雙方各幾份,見證人幾份。

  各方簽字:

  年 月 日

打架賠償協(xié)議書7

  甲方:_______________公司,法定代表人:_______________,該公司經(jīng)理。

  乙方:_______________,性別,漢族,__________年__________月出生,現(xiàn)住__________。

  __________年__________月__________日晚上__________點,甲方保安因__________與乙方發(fā)生矛盾,導致甲方保安打傷乙方,F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

  甲、乙雙方于__________年__________月__________日__________時,在_________________(地點)因為_________________(事件發(fā)生原因),發(fā)生口角并發(fā)生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經(jīng)過雙方平等自愿、友好協(xié)商,自愿擬定如下協(xié)議,以完結(jié)此次事件:

  1、甲方向乙方一次性賠償醫(yī)療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結(jié)日期:____________年__________月__________日)

  乙方不再追究后續(xù)因此發(fā)生的問題(以甲方支付費用完結(jié)日期起計);

  甲、乙雙方保證此次事件至此切結(jié),不再因此事發(fā)生任何糾紛;雙方自愿保證后續(xù)發(fā)生任何問題均不得以此次事件為事由;

  甲方:____________

  乙方:____________

  ___年___月___日

打架賠償協(xié)議書8

  甲方:

  乙方:

  對××××年×月×日在××路口發(fā)生的交通事故,甲方和乙方協(xié)商制定以下賠償協(xié)議:

  1、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調(diào)查取證時,如發(fā)現(xiàn)甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的'第三者損失的經(jīng)濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

  2、 本協(xié)議一式一份,由乙方保管。

  3、 本協(xié)議自制定之日起生效。

  甲方(簽字):

乙方(簽字):

   年 月 日

打架賠償協(xié)議書9

  甲方:__________

  身份證號:_________

  乙方:__________

  身份證號:__________

  甲、乙雙方就此前雙方打架導致的賠償事宜,本著平等、自愿、公平的`原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:__________

  一、甲方愿于本協(xié)議生效之日起當日一次性賠償乙方治療費用、手術(shù)費用(如有)、精神撫慰金、營養(yǎng)費、護理費等合計_____元(大寫:__________ )。

  二、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利義務。此后本次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的'結(jié)果由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思表示,不存在受有欺詐脅迫等情形,且雙方一致認為協(xié)議內(nèi)容公平合理。

  四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,經(jīng)雙方簽字生效。

  甲方(簽字捺印):__________

  _____年_____月_____日

  乙方(簽字捺印):__________

  _____年_____月_____日

打架賠償協(xié)議書10

  甲方:

  乙方:

  對xx年xx月xx日在路口發(fā)生的交通事故,甲方和乙方協(xié)商制定以下賠償協(xié)議:

  1、乙方把甲方所提供的'一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調(diào)查取證時,如發(fā)現(xiàn)甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經(jīng)濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

  2、本協(xié)議一式一份,由乙方保管。

  3、本協(xié)議自制定之日起生效。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  xx年xx月xx日

  xx年xx月xx日

打架賠償協(xié)議書11

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  1、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。

  2、付款時間及辦法(含有關條件):

  3、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  4、甲方 履行賠償義務后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

  5、甲方 履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方 自行承擔,甲方 對此不再承擔任何責任。

  6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  9、乙方 今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方 無關。

  甲方: (簽字)蓋章 乙方:(簽字) 見證人:(簽字)

  年 月 日 年 月 日 年 月 日

打架賠償協(xié)議書12

  甲方:甲方:

  乙方:乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、甲方)乙方)公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、誤工費、交通費、貨物丟失費,精神撫慰金等合計人民幣____元。(詳細見附件)

  二、付款辦法:甲方需一次性支付乙方所有費用。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

  八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

  十、其它:

  甲方:甲方:(簽字)年月日乙方:乙方:(簽字)年月日班主任:(簽字)年月日校長:(簽字)年月日

  附件:

  醫(yī)療費:

  醫(yī)療費包括掛號費、診查費、化驗費、醫(yī)藥費等。以實際發(fā)票為準。護理費:護理費:1000元/半個月

  營養(yǎng)費:營養(yǎng)費:3000元/1個月

  誤工費:營業(yè)額10000左右/天

  誤工費:店面150平方租賃費6000/月?lián)p失具體計算方式為15天X200=3000營業(yè)額具體計算方式為15天X10000=150000元150000元X0.3/利潤=45000元/收入個人房屋裝修延誤費5000元

  交通費:交通費:1500元貨物丟失費貨物丟失費:浴室柜及相關物品精神撫慰金:精神撫慰金:6000元

  后期治療費:期治療費:4500元

打架賠償協(xié)議書13

  甲方:

  乙方:

  對年月日在路口發(fā)生的交通事故,甲方和乙方協(xié)商制定以下賠償協(xié)議:

  一、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調(diào)查取證時,如發(fā)現(xiàn)甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的.第三者損失的經(jīng)濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

  二、 本協(xié)議一式一份,由乙方保管。

  三、 本協(xié)議自制定之日起生效。

  甲方: (簽字)蓋章 乙方:(簽字) 見證人:(簽字)

  年 月 日 年 月 日 年 月 日

打架賠償協(xié)議書14

  甲方:xx公司,法定代表人:xx,該公司經(jīng)理。

  乙方:xx,性別,漢族,20xx年xx月出生,現(xiàn)住xx。

  20xx年xx月xx日晚上xx點,甲方保安因xx與乙方發(fā)生矛盾,導致甲方保安打傷乙方。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

  甲、乙雙方于20xx年xx月xx日xx時,在xxxxx(地點)因為xxxxx(事件發(fā)生原因),發(fā)生口角并發(fā)生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經(jīng)過雙方平等自愿、友好協(xié)商,自愿擬定如下協(xié)議,以完結(jié)此次事件:

  1、甲方向乙方一次性賠償醫(yī)療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結(jié)日期:20xx年xx月xx日)

  2、乙方不再追究后續(xù)因此發(fā)生的問題(以甲方支付費用完結(jié)日期起計);

  3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結(jié),不再因此事發(fā)生任何糾紛;

  4、雙方自愿保證后續(xù)發(fā)生任何問題均不得以此次事件為事由;

  5、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

  甲方簽字:乙方簽字:

  年 月 日 年 月 日

打架賠償協(xié)議書15

  合同編號:132856

  甲方:XXX(賠償人姓名)

  乙方:XXX(受償人姓名)

  甲乙雙方就發(fā)生于________年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事,達成以下協(xié)議:

  一、就此事,甲向乙賠償人民幣XXXXXX元(大寫),其中包括:

  醫(yī)療費:XXXX元,誤工費:XXXX元,護理費:XXXX元,住院伙食補助費:XXX元,交通費:XXX元,傷殘賠償金:XXXXX元,被扶養(yǎng)人生活費:XXXXX元,后續(xù)治療費:XXXX元。

  二、以上賠償,定于________年____月____日前,由甲方一次性支付給乙方。

  三、甲方付清以上賠償款項后,乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

  四、本協(xié)議書自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項,則本協(xié)議作廢。

  五、本協(xié)議書一項兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方(簽字)乙方(簽字)

  ________年____月____日

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