實(shí)用的索賠申請(qǐng)書(shū)4篇
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中申請(qǐng)書(shū)與我們的生活息息相關(guān)，利用申請(qǐng)書(shū)我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編精心整理的索賠申請(qǐng)書(shū)4篇，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1
申請(qǐng)人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區(qū)廣善街1號(hào)403房。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求中國(guó)人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。 事實(shí)與理由：
20xx年1月29日18時(shí)10分，申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：一、申請(qǐng)人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。三、乘車人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的`結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢
報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。
申請(qǐng)人：
二OXX年三月九日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2
致：xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。
xx中安監(jiān)理公司。
我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。
1：我方從20xx年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗(yàn)收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的'人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下：
5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：
早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
1}：人工費(fèi)：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}機(jī)鍵費(fèi)：壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元
裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電
共計(jì)：停工工時(shí)25.5小時(shí)。
1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。
xx中原建司十四項(xiàng)目部
20xx.6.23
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3
案件登錄號(hào)：
申請(qǐng)事項(xiàng)
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號(hào)碼 ____________________________單位名稱職業(yè)____________________________
事故經(jīng)過(guò)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點(diǎn)__________________________________
現(xiàn)狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(guò)(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否
目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的`給付及補(bǔ)償， □ 是 □否
若是，請(qǐng)具體說(shuō)明：___________________________________________________________________________________________________________
申請(qǐng)人姓名_________________
聯(lián)系電話_________________
與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人
理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)
開(kāi)戶銀行_________________
戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________
帳號(hào)__________________________________
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請(qǐng)書(shū)上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);
2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任。
申請(qǐng)人簽字：
年 月 日
年 月 日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4
被保險(xiǎn)人：綿陽(yáng)xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx
保險(xiǎn)險(xiǎn)別：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)
保單號(hào)碼：ADD03xxxx127
保險(xiǎn)期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險(xiǎn)時(shí)間：20xx年6月XX日10時(shí)
出險(xiǎn)地點(diǎn)：四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室
患者：姓名：胡秀英身份證號(hào)：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村
出險(xiǎn)原因、經(jīng)過(guò)：
20xx年6月XX日9:20時(shí)，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過(guò)敏皮試后開(kāi)始輸液，9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過(guò)敏反應(yīng)，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日，經(jīng)綿陽(yáng)市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽(yáng)市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭(zhēng)議的`終結(jié)；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽(yáng)市衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng)；對(duì)此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬(wàn)元，這使醫(yī)方無(wú)法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任，7月8日綿陽(yáng)市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說(shuō)明》，主要內(nèi)容為：宋良虎在對(duì)患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯(cuò)誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過(guò)敏反應(yīng)，并最終因搶救無(wú)效而死亡。
依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠，請(qǐng)保險(xiǎn)公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計(jì)人身傷亡：30000元財(cái)產(chǎn)損失：
估計(jì)損失金額總計(jì)：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時(shí)間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報(bào)案人姓名：宋xxx
報(bào)案方式：電話□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□
報(bào)案時(shí)間：20xx年6月XX日XX時(shí)
聯(lián)系電話：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn)
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