醫(yī)保管理制度【實用】
在不斷進步的時代，人們運用到制度的場合不斷增多，制度一經(jīng)制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據(jù)。那么制度的格式，你掌握了嗎？以下是小編整理的醫(yī)保管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)保管理制度1
一、醫(yī)�；鹭攧毡O(jiān)督機制的現(xiàn)狀及存在問題
我國醫(yī)�；鸬谋O(jiān)督管理模式是由社保部門主導管理，而財政部門與審計機關對基金的使用情況進行監(jiān)督。依照目前醫(yī)�；鹭攧毡O(jiān)督的整體狀況來看，財務監(jiān)督的現(xiàn)行機制在許多方面都存在著問題。
1.外部財務監(jiān)督的主體之間責任劃分不明確
例如，財政部門與審計機關都有對由政府撥入的有專門用途的醫(yī)�；鹩斜O(jiān)督權。當各監(jiān)督的主體在某些監(jiān)督的職責上有一定的同一性、相同或者相近時，就會造成各財務監(jiān)督的主體之間在開展監(jiān)督工作時出現(xiàn)重疊或交叉的局面。從而在一定程度上降低了監(jiān)督的效能。另一方面，而內部財務監(jiān)督的主體面臨著監(jiān)督的困境。醫(yī)�；鸸芾頇C構領導人的雙重身份決定了醫(yī)保基金內部財務監(jiān)督的復雜性。當機構內部的利益和社會的利益發(fā)生沖突時，從經(jīng)濟人的角度出發(fā)，內部財務監(jiān)督的主體將更多的考慮到該組織本身的利益而不是這個社會的利益，因此，其監(jiān)督的公正性與獨立性將難以維持。
2.多樣化的基金籌集手段是使得基金管理的難度增大
目前，基金收繳的手段呈現(xiàn)多樣化，收繳過程中涉及到的部門與環(huán)節(jié)繁多�；鸬氖�、支、管的工作流程不夠順暢，部門之間的信息共享不足與傳輸?shù)牟患皶r導致醫(yī)保基金管理難度變大。
3.相關的法規(guī)制度不完善，內部控制制度不健全
由于財務監(jiān)督缺乏專門的法律或法規(guī)，從而不能對醫(yī)�；鹭攧毡O(jiān)督主體的職責作出相應的規(guī)范。另外，相關法律中涉及的關于財務監(jiān)督方面的規(guī)定不夠系統(tǒng)或全面，這使得財務的監(jiān)督工作缺乏一個有力的法律保障。另一方面，內部財務監(jiān)督的制度并不完善，導致內部財務的監(jiān)控乏力。醫(yī)保基金管理機構對員工本來的要求是盡職盡責、廉潔高效地完成工作，使人力資源得到有效利用，為社會創(chuàng)造價值。但由于缺乏對員工有效的監(jiān)督機制，導致了部分員工在工作中的.渙散和不思進取。同時，也降低了機構的辦事效率。
二、醫(yī)療保險基金財務監(jiān)督的控制策略
1.加強基本醫(yī)�；鸬谋O(jiān)管工作
基本醫(yī)保基金作為員工的保命錢，不僅涉及的數(shù)額巨大，而且影響甚廣，其運轉成敗與否，關系到醫(yī)保事業(yè)的前途及命運，更重要的是其關系到廣大勞動者的切身利益，所以，必須加強醫(yī)�；鸬墓芾砼c監(jiān)督工作，保證基金得到合理、安全、有效地使用，這對于基本醫(yī)保制度的成敗尤為重要。
2.完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設
醫(yī)保信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險工作開展前提與基礎，一方面它能對諸如個人賬戶的管理、醫(yī)療費用的控制等業(yè)務實施科學、規(guī)范、嚴謹、高效的管理。另一方面，它能夠讓工作的效率及數(shù)據(jù)的安全性得到很大的提高。再者，由于醫(yī)保所涉及的部門、學科、層次相當多，對于這些大量的復雜信息，必須通過醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設和完善才能得到安全、高效的組織和管理，才能使醫(yī)保工作順暢進行。
3.切實地重視財務監(jiān)督工作，加強醫(yī)療保險內部財務監(jiān)督機構與隊伍的能力建設
首先，要增強財務監(jiān)督機構與人員的獨立性。獨立性是審計工作的靈魂，有獨立性才可能做到客觀、公正。其次，建立與完善醫(yī)保內部的控制制度。應當崗位分工明確，目標責任落實，并建立績效目標考核制度。每年根據(jù)評比的結果確定業(yè)績的優(yōu)劣，讓醫(yī)保機構的內部管理更加合理、規(guī)范。
4.建立和完善行政監(jiān)管體系，對醫(yī)�；饘嵭性俦O(jiān)督
財政、審計以及勞動保障等國家行政機關需根據(jù)社會保險的法律、法規(guī)以及部門權限，分別對醫(yī)療保險基金的收入和支出情況進行監(jiān)督與檢查，建立和完善相應的監(jiān)管和制約機制。
醫(yī)保管理制度2
為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），我省結合實際，制定了《安徽省實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的若干意見》（以下簡稱《若干意見》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
加快職工醫(yī)療保險制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是黨中央、國務院為保障職工的基本醫(yī)療所采取的一項重要措施，是適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求所作出的重大決策。各級政府務必高度重視，加強領導，深入宣傳，精心制定方案，認真組織實施。各有關部門要從大局出發(fā)，按照各自職能分工，密切配合，相互支持，共同做好醫(yī)療保險制度改革工作。
安徽省實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的若干意見為了認真貫徹《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》），結合我省實際，現(xiàn)就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的實施工作提出如下意見：
一、改革的原則和任務
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的原則：一是基本醫(yī)療保險水平要與現(xiàn)階段我省生產力發(fā)展水平相適應；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人雙方共同負擔，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合；四是享受基本醫(yī)療保險的權利和應承擔的義務相對應，建立對醫(yī)患雙方的制約機制。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的主要任務是，1999年底基本建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求和我省經(jīng)濟發(fā)展水平、能夠保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。
二、有關政策規(guī)定
�。ㄒ唬└采w范圍本省境內城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農民），由統(tǒng)籌地區(qū)結合本地實際，逐步納入基本醫(yī)療保險范圍。
�。ǘ┙y(tǒng)籌層次基本醫(yī)療保險原則上以市（地）為單位。實行市（地）級統(tǒng)籌，目前統(tǒng)一籌集、使用和管理基金有困難的，可以在統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策的基礎上，分市、縣組織實施。對實行市（地）級統(tǒng)籌確有困難的，經(jīng)市人民政府、行署決定，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。設區(qū)的市，要在全市區(qū)范圍內實行統(tǒng)籌。
所有用人單位及其職工要按照屬地管理的原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。駐肥的中央和省屬機關、事業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險，與合肥市同一政策，分塊運作。具體辦法由省勞動廳商合肥市人民政府提出，經(jīng)省人民政府同意后執(zhí)行。
鐵路、電力行業(yè)所屬跨地區(qū)、生產流動性較大的企業(yè)及其職工，本著便于管理、方便職工就醫(yī)、充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的原則，可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。具體辦法由省勞動廳商有關地區(qū)和行業(yè)制定。
�。ㄈ├U費基數(shù)用人單位繳納基本醫(yī)療保險費（以下簡稱單位繳費），以上年度全部職工工資總額為基數(shù)，職工工資總額要嚴格按照國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算。
職工個人繳納基本醫(yī)療保險費（以下簡稱職工個人繳費），以職工本人上年度月平均工資為基數(shù)，職工上年度月平均工資低于全省上年度職工月平均工資60％的，按60％計繳；高于全省上年度職工月平均工資300％的，按300％計繳。
城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。
新建單位當年以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資作為單位和職工個人繳費基數(shù)。
�。ㄋ模├U費比例基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。單位繳費率應控制在職工工資總額6％左右，實際測算高于6％的，要根據(jù)當?shù)刎斦推髽I(yè)的實際承受能力確定；超過6.5％的，須經(jīng)省勞動廳、財政廳審核后報省人民政府審批。職工個人繳費率為本人工資收入的2％。今后，隨著經(jīng)濟發(fā)展和職工工資收入的提高，統(tǒng)籌地區(qū)單位和職工個人繳費率在報經(jīng)省人民政府批準后，可作相應調整。
城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員的繳費比例為單位與職工個人繳費率之和。
（五）繳費辦法繳納基本醫(yī)療保險費，機關單位從經(jīng)常性支出的社會保障費中列支；事業(yè)單位從事業(yè)支出的社會保障費中列支；企業(yè)從職工福利費中列支。
職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。單位及職工個人的基本醫(yī)療保險費按月繳納，由地稅部門征收。
企業(yè)合并、兼并、轉讓、聯(lián)營、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔其單位職工的醫(yī)療保險責任，按時繳納職工基本醫(yī)療保險費；企業(yè)出售、拍賣時應從資產所得中補齊欠繳的基本醫(yī)療保險費。
國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和職工個人繳費，由再就業(yè)服務中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的60％為基數(shù)繳納，享受與統(tǒng)籌地區(qū)在職職工相同的醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)集體企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費繳納的具體辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。
�。┙�人帳戶和統(tǒng)籌基金基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，最高不超過35％，按45歲以下（含45歲）、45歲以上、退休后三個年齡段，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡等因素確定。
退休人員（包括按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定的退職人員）個人帳戶以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資或個人養(yǎng)老金為基數(shù)，按不低于職工個人繳費和單位繳費劃入個人帳戶部分之和的比例，由單位繳費中劃入。劃入個人帳戶的具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況測算確定。
個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承，不得提取現(xiàn)金。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，醫(yī)療保險個人帳戶基金隨同轉移。
統(tǒng)籌地區(qū)要結合本地實際，確定個人帳戶的具體管理辦法。目前，可由醫(yī)療保險機構直接管理或通過銀行儲蓄管理，也可委托單位代管。委托單位代管的，要積極創(chuàng)造條件，逐步實現(xiàn)社會化管理。
�。ㄆ撸┽t(yī)療保險費的支付要規(guī)定統(tǒng)籌基金和個人帳戶各自的支付范圍，分別核算，分開管理，不得互相擠占。個人帳戶主要支付小病、小額或門診醫(yī)療費用，也可以用于支付起付標準以下的醫(yī)療費用及從統(tǒng)籌基金中支付時個人須自付的部分。統(tǒng)籌基金主要支付大病、大額或住院時起付標準以上個人自付部分以外的`醫(yī)療費用。
要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。統(tǒng)籌基金的起付標準，原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10％左右。最高支付限額原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍左右。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過參加商業(yè)醫(yī)療保險、建立醫(yī)療救助基金等途徑解決。
職工醫(yī)療費用進入統(tǒng)籌基金支付時，個人要負擔一定比例。個人負擔具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。職工在不同等級醫(yī)院就診時，統(tǒng)籌基金起付標準及進入統(tǒng)籌基金支付時個人自付比例應有所差別。
關于統(tǒng)籌基金的結算辦法，統(tǒng)籌地區(qū)可以選擇使用總額預算預付、按病種付費、按平均費用標準付費等方法，也可以將幾種方法結合使用。
為確保新舊制度的平穩(wěn)過渡，統(tǒng)籌地區(qū)應對參加基本醫(yī)療保險的單位和個人先征收一個月的基本醫(yī)療保險費，然后開始按新制度運行。
�。ò耍┗鸬墓芾砘踞t(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)管組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。
�。ň牛┽t(yī)療服務管理按照國家制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及管理辦法，由省勞動廳會同省衛(wèi)生廳、財政廳、醫(yī)藥管理局等有關部門，結合我省實際，制定相應的實施標準和辦法。
基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理及年審制度。各級勞動保障行政部門根據(jù)有關規(guī)定對醫(yī)療機構和藥店的定點資格進行審定，省屬及中央駐皖部門、單位的定點醫(yī)療機構和定點藥店資格審定由省勞動廳負責；統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格審查由當?shù)貏趧颖Ｕ喜块T負責。在資格審定的基礎上，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，根據(jù)職工的選擇意向統(tǒng)籌確定各單位定點醫(yī)療機構和定點藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。要引進競爭機制，確定若干個定點醫(yī)療機構和定點藥店，讓職工可在若干定點醫(yī)療機構中選擇就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干個定點藥店選購藥品。
各地要按照《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）和省委、省政府的要求，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)藥費用水平；加強醫(yī)療機構和藥店的內部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；理順醫(yī)療服務價格，在實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎上，合理提高醫(yī)療技術勞務價格；加強業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務人員的素質和服務質量；優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍。省體改委、計委、衛(wèi)生廳、勞動廳、民政廳、醫(yī)藥管理局等有關部門，要根據(jù)國家制定的醫(yī)療機構改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的有關政策規(guī)定，制定醫(yī)療機構改革辦法和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務實施細則。省經(jīng)貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。
�。ㄊ┯嘘P人員醫(yī)療待遇離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法另行制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下個人負擔醫(yī)療費的比例，應低于在職職工，個人負擔的具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定。
國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法另行制定。
普通高校在校學生，不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用按現(xiàn)行規(guī)定解決。
職工因公（工）負傷和女職工生育，不納入基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用按現(xiàn)行規(guī)定解決。
職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費用，按現(xiàn)行規(guī)定解決。
職工現(xiàn)有醫(yī)療待遇較高的特定行業(yè)和企事業(yè)單位，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，應建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門審核確認，在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的基礎上，由同級財政部門核準后列入成本。
三、時間安排和實施步驟
全省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作，要按照“統(tǒng)一思想，提高認識，精心組織，密切配合，認真測算，科學論證，積極慎重，穩(wěn)步推進”的指導思想，重點突破，整體推進，年底基本完成。原醫(yī)改試點的蕪湖、銅陵、淮北三市，要按照國發(fā)〔1998〕44號文件和本意見的要求，率先制定本地區(qū)的醫(yī)療保險制度改革實施方案，加快實現(xiàn)向新制度的過渡。其他統(tǒng)籌地區(qū)要在7月份拿出實施方案初稿，三季度完成實施方案的上報工作，并由省選擇50％的統(tǒng)籌地區(qū)出臺實施，其余統(tǒng)籌地區(qū)應在年底前全部完成方案的出臺實施工作。方案上報程序是市（地）方案報省人民政府審批，縣（市）方案由省人民政府委托所在市（地）審批，并報省人民政府備案。
四、組織領導和工作要求
（一）切實加強對醫(yī)改工作的組織領導。各級政府要把這項改革列入重要議事日程，統(tǒng)一思想，提高認識，切實加強領導。各級都要成立由黨政領導同志負責的醫(yī)改領導小組，領導小組辦公室設在各級勞動和社會保障部門，具體負責醫(yī)療保險制度改革工作。各級財政、地稅、衛(wèi)生、醫(yī)藥等有關部門，要按照省政府的統(tǒng)一部署以及各自的職責分工，密切配合，互相支持，共同做好醫(yī)療保險制度改革工作。
省勞動廳要加強對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的指導和檢查。為確保1999年底基本完成建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作，在省級機構改革時，先行社會保險、特別是醫(yī)療保險的機構改革，省編辦會同省勞動廳盡快提出對全省各地醫(yī)療保險機構改革的指導性意見。
�。ǘ┥钊腴_展政策宣傳和思想政治工作。職工醫(yī)療保險制度改革是一項復雜而又艱巨的任務，涉及廣大職工的切身利益。要開展多種形式的宣傳活動，深入細致地做好思想政治工作，使廣大職工群眾和社會各方面認清醫(yī)療保險制度改革的重要意義，懂得具體政策，積極支持和參與這項改革。
醫(yī)保管理制度3
【摘要】在我國大力推行醫(yī)療事業(yè)改革的關鍵時期，醫(yī)保體系逐漸完善。但是從我國現(xiàn)階段醫(yī)保資金管理現(xiàn)狀來說，尚存在一些問題，在一定程度上阻礙了我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。本文首先對現(xiàn)階段我國醫(yī)保資金管理中存在不足進行分析，然后提出加強醫(yī)保資金管理的有效對策，望有關人員參考。
【關鍵詞】醫(yī)療保險;資金管理;財務管理
新時期，人民的生活水平逐漸提升，人們的健康意識也不斷增強，醫(yī)療保險已經(jīng)跟人們生活聯(lián)系起來。在醫(yī)院運營模式發(fā)生變化的同時，醫(yī)保資金管理的難度也不斷增強，創(chuàng)新醫(yī)保資金管理模式才能滿足新時期醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展�；诖耍訌妼︶t(yī)保資金管理提高財務管理水平具有十分現(xiàn)實的意義。
一、現(xiàn)階段醫(yī)保資金管理中存在的不足
1.醫(yī)保資金管理隊伍建設不足
目前，醫(yī)院財務管理人員沒有經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)保培訓，其工作主要是機械的業(yè)務核算，沒能真正的了解醫(yī)保政策及醫(yī)保結算方式，對相關的制度、醫(yī)�？己酥笜说壤斫獠煌笍亍Ｔ卺t(yī)學技術發(fā)達的新時期，醫(yī)院中各種新的醫(yī)療機械、藥品等層出不窮，醫(yī)保目錄庫也逐漸擴大，這對醫(yī)保資金管理人員提出了更高的要求。然而大部分的醫(yī)保資金管理人員缺少專業(yè)性的醫(yī)療知識，在應用現(xiàn)代化信息技術方面也存在較大的問題，無疑給醫(yī)保資金管理工作造成較大的困擾。
2.醫(yī)保資金預算管理不夠科學
從醫(yī)院財務報表中可以看出，大多數(shù)醫(yī)院每年都能夠超額完成醫(yī)院的總控預算，然而在將醫(yī)保費控制在醫(yī)院考核指標范圍方面還存在一定的不足之處，醫(yī)保資金缺少科學的.預算管理。很多醫(yī)院的財務管理人員不熟悉國家醫(yī)保政策，沒有正確的認識到醫(yī)保財務預算的重要性，將醫(yī)保財務管理與醫(yī)院臨床科室財務管理混淆，在預算編制上太過混亂，不夠科學，后期也沒有實行有效的實時監(jiān)督，導致實際與預算存在偏差。
3.醫(yī)保資金核算不夠全面
一些醫(yī)院預算會計工作往往依照事業(yè)單位的標準執(zhí)行，通過差額預算撥款補助的形式，根本沒有全成本核算的意識，也沒有相關的知識。由于現(xiàn)階段采取不完全成本核算方式，不能將會計核算當作醫(yī)療費用的核算基礎，在核算醫(yī)保受益對象的分配費用以及成本過會層中沒有考慮到成本核算與會計核算的一致性，導致醫(yī)保資金成本核算目的無法實現(xiàn)。
4.缺乏完善的醫(yī)保資金內控制度
醫(yī)保資金管理不僅需要具備完善的預算、核算，更需要有完善的內部控制制度，但現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保資金尚未形成完善的內部控制制度，對重大財務事項也沒有完善的會議審批制度，在決策方面存在較大的隨意性。由于醫(yī)保資金付款審核審批不夠健全，在監(jiān)督上也較為松散，有時甚至會出現(xiàn)違紀行為，導致醫(yī)保資金流失，給國家?guī)聿槐匾膿p失。
二、加強醫(yī)保資金管理的有效對策
1.加強醫(yī)院醫(yī)保資金管理隊伍建設
現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保險制度逐漸完善，但與西方發(fā)達國家相比，仍然處于探索階段，不斷出臺的新政策也給醫(yī)院醫(yī)保資金管理人員提出了更高的要求。醫(yī)保管理部門需要引導財務人員認真的學習醫(yī)保政策，提升自我的業(yè)務素質以及政治覺悟等，嚴格的按照相關的政策制度執(zhí)行。作為醫(yī)院醫(yī)保資金管理人員，不僅需要了解相關的政策，掌握資金管理的方法，還需要對醫(yī)療知識有一定的了解，以便在醫(yī)保費用核算過程中，能夠保證醫(yī)保撥款情況核對的有效性，對醫(yī)療活動費用使用情況實施監(jiān)督。
2.強化醫(yī)保資金預算的科學化管理
在實施醫(yī)保資金預算管理過程中，作為醫(yī)院醫(yī)保財務管理人員，需要從全局的角度出發(fā)，將財務預算的編制、執(zhí)行、核算、考評等當作是一個完整的系統(tǒng)，對每一個系統(tǒng)環(huán)節(jié)都需要進行嚴格的控制，同時醫(yī)院各個臨床科室之間需要全面重視醫(yī)保資金預算管理工作，有效控制醫(yī)保資金經(jīng)營活動，各個部門需要將其實際資金情況等反映出來，合理的編制預算，然后根據(jù)預算編制對不合理的支出結構實施調整，對醫(yī)療資源合理配置，為醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展打下堅實的基礎。
3.推行醫(yī)保資金全成本核算
醫(yī)保財務部門需要利用全成本核算的方式，核算醫(yī)保項目，對醫(yī)療服務的成本實施準確的測算，提高醫(yī)療服務成本測算的準確度。醫(yī)院開展全成本核算應實施統(tǒng)一管理，規(guī)范核算標準，明確費用控制責任人，將醫(yī)院經(jīng)濟活動各環(huán)節(jié)全部納入核算范圍，最后形成診次成本、病種成本和醫(yī)療項目成本等。醫(yī)院全成本核算應實行權責發(fā)生制原則，確保院科兩級全成本核算結果保持一致、醫(yī)療全成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)院會計核算數(shù)據(jù)保持一致。財務人員應對成本核算的各個環(huán)節(jié)和具體流程進行考核、評估，將醫(yī)療服務管理和經(jīng)濟管理結合起來，通過財務指標對醫(yī)療服務效果進行量化，為政府部門進行價格調整、制定醫(yī)保定額提供科學依據(jù)。
4.健全醫(yī)院醫(yī)保財務內部控制與管理
醫(yī)保資金管理工作必須依靠健全的內部審計制度，必須建立在相關制度下。目前，醫(yī)院需要采用計算機控制管理，對醫(yī)保相關費用的審核、申報等工作環(huán)節(jié)進行確認，執(zhí)行實施監(jiān)督與管理，保證財務核算工作的可靠性。這樣還能夠節(jié)約人力資源成本，保證財務核算過程中出現(xiàn)不必要的問題。同時在醫(yī)保覆蓋范圍日益擴大的今天，大大增加了醫(yī)保工作量，財務人員需要更加細心，建立相應的責任制度，將工作責任落實到個人。
三、總結
通過上述分析可知，隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，人們的生活水平日益提升，人們對醫(yī)療保險事業(yè)也更加的關注。但是，現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險資金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影響了醫(yī)院財務管理的整體質量。因此，必須壯大醫(yī)院醫(yī)保資金管理隊伍，提高醫(yī)保資金管理水平，同時建立健全的醫(yī)保資金管理內部控制制度，確保醫(yī)保工作順利實施，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展做出貢獻。
醫(yī)保管理制度4
一、保證藥品質量：
1、大藥房所經(jīng)營的必須符合國家規(guī)定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經(jīng)營(生產)資格的企業(yè)購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務由質管員審查、負責人審核批準執(zhí)行。
3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經(jīng)質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養(yǎng)護檢查關，質量養(yǎng)護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執(zhí)行國家政策，保證藥品供應
認真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作
嚴格執(zhí)行醫(yī)�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內的營養(yǎng)保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報
醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業(yè)務水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。
六、其它規(guī)定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。醫(yī)保藥店財務制度
1、目的
以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效，執(zhí)行政府醫(yī)保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫(yī)保定點零售藥店。
2、引用文件
2.1《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫(yī)�！�20xx〕11號)
2.2《關于本市定點零售藥店基本醫(yī)療保險用藥服務若干規(guī)定的通知》(滬醫(yī)�！�20xx〕54號)
2.3《關于進一步規(guī)范醫(yī)保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫(yī)�！�20xx〕166號
2.4《關于進一步加強定點零售藥店管理和規(guī)范參保人員購藥行為的通知》(滬醫(yī)�！�20xx〕186號)
2.5《關于《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規(guī)定的通知》(滬醫(yī)保〔20xx〕110號)
2.6《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫(yī)發(fā)(20xx)59號
2.7《關于本市醫(yī)保定點藥店對規(guī)定范圍內處方藥執(zhí)行登記銷售的通知》滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)(20xx)59號
3、職責
3.1店經(jīng)理負責醫(yī)保定點零售藥店的日常管理工作。
3.2醫(yī)保柜藥師、營業(yè)員負責醫(yī)保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1營業(yè)面積≥100平方米，其中醫(yī)保服務區(qū)域面積≥50平方米，采光通風好。醫(yī)保柜外服務區(qū)≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。
4.1.2設立醫(yī)保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數(shù)符合醫(yī)保管理規(guī)定。
4.1.3設立單獨的醫(yī)保服務區(qū)域、醫(yī)保倉庫，保證醫(yī)保目錄內藥品的正常供應。
4.1.4設立獨立的醫(yī)保電腦管理系統(tǒng)、建立單獨的醫(yī)保藥品進、銷、存臺賬。
4.1.5統(tǒng)一門楣“醫(yī)保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫(yī)保定點零售藥店24小時服務”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。
4.1.6在醫(yī)保服務區(qū)域顯著位置，張貼(公示)公司統(tǒng)一制作的《參保人員須知》、《醫(yī)保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫(yī)保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。
4.2人員配備及要求
4.2.1必須配備1名以上執(zhí)業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務。
4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保管理制度，首席藥師需由執(zhí)業(yè)藥師擔任，并通過培訓。
4.2.3必須指定專人(可兼職)負責與醫(yī)療保險信息中心日對帳、結算工作及醫(yī)保用藥服務的管理，協(xié)同醫(yī)保局做好相應的管理工作。
4.2.4醫(yī)保柜營業(yè)員必須熟悉醫(yī)保用藥目錄、政策，掌握醫(yī)療保險專用計算機的操作知識，能在執(zhí)業(yè)rqmyb01-a12藥師或藥師指導下提供服務。
4.3管理規(guī)范
4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規(guī)定范圍內的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。
4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業(yè)時間藥師在崗服務。
4.3.3認真履行與市醫(yī)保局簽定的`協(xié)議及有關規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保有關政策，按照公司醫(yī)保操作流程規(guī)范操作。
4.3.4醫(yī)保柜藥品按陳列規(guī)定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。
4.3.5同一商品編碼的藥品，醫(yī)保柜臺的價格不得高于非醫(yī)保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺提供的品種應一致。
4.3.6做好醫(yī)保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯(lián)系電話，盡快解決。
4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。
4.4禁止行為
4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發(fā)生。
4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結算相關費用。
4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。
4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結算相關費用。
4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。
4.4.6發(fā)現(xiàn)參保人員冒用、偽造、變造的醫(yī)療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關費用。
4.4.7發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫(yī)療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關費用。
4.4.8市醫(yī)保局規(guī)定的其它禁止行為。
4.4.9醫(yī)保專用電話(isdn線)僅限醫(yī)保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網(wǎng)、打游戲機。
5、處罰
質量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動適應醫(yī)保政策。對違反醫(yī)保有關規(guī)定的門店或直接責任人，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告、罰款、店經(jīng)理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。
醫(yī)保管理制度5
關鍵詞：醫(yī)院；財務管理；內部控制；制度建設
隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，醫(yī)療服務行業(yè)也飛速發(fā)展。我國相繼頒布實施了相關的政策和條例，規(guī)范醫(yī)院的財務管控工作。近年來，醫(yī)院傳統(tǒng)的財務管理模式弊端逐漸顯露出來，內部控制制度缺乏，成為阻礙醫(yī)院發(fā)展的一大關鍵因素。這就迫切的需要加大財務管理內控制度的建設力度，為實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎，并為其他醫(yī)院的發(fā)展提供參考意見。
一、醫(yī)院財務管理中的內部控制制度的概述
醫(yī)院財務管理工作最終目標的實現(xiàn)的一個重要依據(jù)是財務管理的內部控制制度，該項制度的主要作用是限制和規(guī)范醫(yī)院的財務管理行為，對會計信息進行研究，圍繞醫(yī)院的戰(zhàn)略性發(fā)展規(guī)劃和財務管理目的，制定出有效的財務管理決策，以免財務管理工作出現(xiàn)方向性的錯誤。由此可見，建立健全的財務內控制度意義重大，可對各項管理行為進行約束，避免違規(guī)行為的出現(xiàn)，確保財務管理工作的整體質量，促進醫(yī)院的發(fā)展和進步。
從本質上來看，財務內控制度歸屬于醫(yī)院規(guī)劃發(fā)展的一個重要部分，在制度建設的過程中一定要對我國現(xiàn)行的財政管理制度進行充分的研究，結合醫(yī)院的實際發(fā)展現(xiàn)狀，從價值管理的層面出發(fā)，設計出最優(yōu)化的財務內控制度體系。財務內控制度中要包括內部監(jiān)督制度、控制活動制度、內部環(huán)境、信息溝通制度及風險評估制度五大內容。通過針對性的措施來加強對醫(yī)院會計信息的監(jiān)管，保證內控制度與行業(yè)法規(guī)的一致性，為醫(yī)院財務管理工作的有效開展提供可靠的依據(jù)，保證醫(yī)院經(jīng)營管理工作的有效性。
二、建設醫(yī)院財務管理中的內部控制制度的對策研究
（一）強化對固定資產的管理和控制
醫(yī)院財務內控管理對象不僅僅是資金的流動，還需要意識到固定資產管理的重要性。由于醫(yī)院自身特有的`性質和經(jīng)營模式，在為廣大公眾提供優(yōu)質醫(yī)療服務的同時，應在內部進一步強化對固定資產的管理。所以建設醫(yī)院財務內部控制制度的一個重要部分就是要管理固定資產，要依據(jù)國家現(xiàn)行的多項法規(guī)政策，從固定資產的申請采購、招標活動及驗收、等方面入手，實施全程的控制管理，并對這部分資產的利用價值進行實時性的測算，在醫(yī)院資產管理表中規(guī)范固定資產的損益狀況，提高醫(yī)院各項資源的利用效率，以此獲得更大的經(jīng)濟效益。
（二）制定健全的內部激勵機制
醫(yī)院財務管理人員作為實施內部控制工作的主體，承擔著重要的責任。在建設醫(yī)院財務內控制度時，還要重視對內部激勵機制的構建。借助多樣化的獎勵政策和措施，來調動廣大員工的主觀能動性，保證員工能夠主動、積極的參與到內控制度的建設中，并嚴格、認真的執(zhí)行內部控制制度。醫(yī)院還需要打造一個良好的財務內控制度建設氛圍，為員工提供有效的內控制度建設平臺，合理的運用獎勵機制，使員工的個人價值能夠在財務內控制度建設工作中體現(xiàn)出來，并獲得相應的利益，保障醫(yī)院財務內控制度建設的完善程度。
�。ㄈ⿲︶t(yī)院財務管理的內部審計制度進行改革和完善
醫(yī)院財務內控管理工作是一項復雜而艱巨的任務，涵蓋多方面的內容，要想將財務內部控制工作滲透到醫(yī)院的整個經(jīng)營管理過程中，實現(xiàn)醫(yī)院財務管理部門和其他部門的有效整合，就需要完善醫(yī)院內部審計制度。應結合當前財務管理形勢的變化狀況，完善內部審計制度，在實施管理工作過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，消除影響財務內部控制工作效率的因素，降低醫(yī)院的財務管理風險。在激烈的市場競爭環(huán)境下，醫(yī)院在完善財務內部審計制度的過程中，要合理分配不同部門的職責和權益，落實監(jiān)督和管控工作。然而由于一些醫(yī)院在財務審計方面缺乏較為專業(yè)的管理人員，可以將這項工作交由經(jīng)驗豐富的會計事務所來完成，專門設立醫(yī)院內部的財務審計機構，保證其具有獨立而有效的執(zhí)行力性，發(fā)揮財務管理內部控制制度的真實效用。
（四）將財務內控管理制度的建設擺在重要的位置
管理人員的規(guī)劃和協(xié)調是醫(yī)院財務內控制度建設工作能夠循序漸進開展的重要保障是，因此醫(yī)院高層管理人員要重視內控制度的重要性，發(fā)揮帶頭作用，將建設財務內控制度的理念植根于每位員工心中，提高內控制度建設工作的效率。醫(yī)院領導層首先要根據(jù)醫(yī)院的情況，把握好行業(yè)財務內控管理政策，有目的性、針對性的對內控制度進行補充和完善，確保會計信息可以真實的反應財務管理狀況，避免財產損失現(xiàn)象的發(fā)生[5]。除此之外，醫(yī)院管理工作者要掌握內控制度建設的要點所在，制定優(yōu)化的補償控制方案，及時發(fā)現(xiàn)內控管理工作中隱藏的問題，并增添管控制度條款，確保醫(yī)院財務內控管理工作在掌控范圍中，消除風險隱患，增強醫(yī)院的風險抵抗、預防能力，加快醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展步伐。
三、結語
醫(yī)院的醫(yī)療服務質量同廣大群眾的健康狀況有著緊密的聯(lián)系，為了保障醫(yī)院經(jīng)營和管理的穩(wěn)定性，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，就必須要從根本上提高財務管理工作的重視程度，結合市場的發(fā)展狀況，對醫(yī)院財務內控制度進行改革完善，依靠健全的內控制度來使醫(yī)院各項財務工作向著規(guī)范化、系統(tǒng)化和標準化的方向發(fā)展。在實際建設財務內控制度的過程中，醫(yī)院應基于全面的角度，對各方面的要素、內容進行統(tǒng)一性的把控，確保內控制度建設的合理性和科學性，更好的指導財務管理工作的開展，創(chuàng)造更大的經(jīng)濟效益。
醫(yī)保管理制度6
一、總體要求
以科學發(fā)展觀為指導，以便民利民為宗旨，圍繞縣人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展，以社�？檩d體，建成面向全縣城鄉(xiāng)參保人員、技術標準統(tǒng)一、多領域廣泛使用的社�？ǚ⻊阵w系與運行管理機制，實現(xiàn)“一卡多用，一卡通用”，為全市及與全省社�？ǖ穆�(lián)網(wǎng)應用打下基礎�？h社�？ńㄔO的目標：年月底前發(fā)行社保卡，實現(xiàn)參保人員市內異地就醫(yī)刷卡結算；年底前基本實現(xiàn)省內異地就醫(yī)刷卡結算；年底前，完善與全省統(tǒng)一的社�？òl(fā)行和應用管理服務體系，促進社�？ㄔ谌肆Y源和社會保障業(yè)務領域的廣泛應用，并積極在金融領域推廣應用，更好地為人民群眾提供方便、快捷、高效的服務。
二、基本原則
�。ㄒ唬┙y(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)一標準。社�？ńㄔO按照“統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進、一卡多用，全國通用”的總體要求，執(zhí)行國家和省市統(tǒng)一標準規(guī)范，組織建設和運行。
�。ǘ┘夹g先進，開放兼容。社�？椖坎捎玫募夹g要具有先進性、開放性、可靠性和安全性，既滿足當前各項業(yè)務需要，又預留未來應用拓展空間，項目建設應與現(xiàn)有業(yè)務系統(tǒng)做好銜接。
�。ㄈ┵Y源共享，一卡通用。通過社保卡整合人力資源和社會保障及其他相關業(yè)務活動對智能卡的需要，整合已有項目建設成果，拓展社保卡的應用范圍，實現(xiàn)各類應用系統(tǒng)集成，做到集約建設、共享資源、協(xié)同運行。
�。ㄋ模┘訌姽芾恚椒�(wěn)過渡。建立健全社保卡發(fā)行和應用管理制度，強化日常運行管理，確保用卡安全。采取有效措施，做好醫(yī)�？ㄅc社�？ú⑿惺褂玫倪^渡工作。
三、社�？òl(fā)行范圍
社保卡發(fā)行對象為人力資源和社會保障服務對象中的各類社會保險參保人員、失業(yè)登記人員以及新型合作醫(yī)療參加人員。首期發(fā)行對象為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員。
四、社�？üδ芤�(guī)劃
按照人力資源和社會保障部頒布的統(tǒng)一標準，社�？I(yè)務功能涵蓋人力資源、社會保障等業(yè)務領域。首先實現(xiàn)的是醫(yī)保卡功能，實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌和醫(yī)保在全省范圍內異地就醫(yī)結算。隨著人力資源和社會保障信息化建設水平的提高和應用條件的逐步成熟，逐步拓展到人力資源和社會保障的各業(yè)務領域應用。在確保安全便利前提下，拓展社�？ㄔ阢y行借記卡和銀聯(lián)功能上的應用，以方便參保人員社保繳費、就醫(yī)結算、待遇領取和其他社會性消費。在滿足人力資源和社會保障各項業(yè)務需要的基礎上，留有一定的空間，積極探索社�？ㄔ谛l(wèi)生、民政、計生、教育、交通等社會管理和公共服務領域的應用，充分發(fā)揮社�？ǖ臄U展功能。
五、主要任務
�。ㄒ唬﹪栏褡裱夹g標準，細化技術方案。按照《社會保障（個人）卡規(guī)范》、《中國金融集成電路（IC）卡規(guī)范》、《集成電路（IC）卡讀寫機通用規(guī)范》、《省社會保障卡建設技術指南》等，在技術許可和遵循統(tǒng)一標準的情況下，結合我縣實際，細化各類技術方案。
�。ǘ┙ㄔO社�？ㄏ到y(tǒng)。社保卡項目的核心部分是社�？ㄏ到y(tǒng)。利用先期建設的網(wǎng)絡，建立我縣社�？ㄏ到y(tǒng)，包括制發(fā)卡子系統(tǒng)和管理應用子系統(tǒng)。具體任務包括向人力資源和社會保障部進行社保卡發(fā)行注冊申請、密鑰申領、社會保障PSAM卡申領等。配置制卡發(fā)卡設備、數(shù)據(jù)加密機、發(fā)卡管理工作站、IC卡讀卡器及其管理軟件；實現(xiàn)社�？ǖ闹瓶�、注銷、查詢，卡業(yè)務指標擴充、數(shù)據(jù)結構修改、卡終端管理及密鑰管理等功能。開發(fā)社�？ü芾響孟到y(tǒng)，管理社�？〝�(shù)據(jù)，實現(xiàn)與相關部門之間的信息交換等業(yè)務應用功能。
�。ㄈ┲谱靼l(fā)行社�？�。充分考慮城鄉(xiāng)區(qū)別和銀行網(wǎng)點的分布情況，本著“惠民、便民”的原則，擇優(yōu)選擇合作單位，確保制發(fā)卡工作高效便捷、安全可靠，減少流轉環(huán)節(jié)和制作費用。向社會公眾首次發(fā)放的社�？ň赓M發(fā)放。社�？ㄒ騺G失或損壞需要補發(fā)的，根據(jù)物價主管部門批準的收費標準收取制發(fā)卡成本費。
�。ㄋ模╅_展金融應用。按照國家金融IC卡發(fā)展規(guī)劃，在確保安全便利的前提下，縣社�？婢咩y行借記卡和銀聯(lián)功能，以方便參保人員社保繳費、就醫(yī)現(xiàn)金結算、待遇領取和其他社會性消費，為持卡人提供便捷、安全的金融支付方式。
�。ㄎ澹┩卣箲梅⻊疹I域。在滿足社會保障、金融服務等業(yè)務需要的基礎上，逐步拓展社�？ㄔ谛l(wèi)生、民政、計生、教育、交通等社會管理和公共服務領域應用。在相關應用領域改造或建立數(shù)據(jù)接口，部署社�？☉媒K端，逐步完善用卡環(huán)境。整合集成面向公眾服務的各類應用系統(tǒng)，逐步建立健全面向城鄉(xiāng)居民、覆蓋各類社會公共服務的社�？☉梅⻊阵w系。
（六）建立安全保障體系。按照《社會保障（個人）卡安全要求》，建設社�？荑�管理系統(tǒng)、網(wǎng)絡安全防護系統(tǒng)以及使用認證系統(tǒng)，配置網(wǎng)絡安全設備、認證卡以及符合安全標準的卡終端。從網(wǎng)絡層、應用層、數(shù)據(jù)層對社�？敖K端設備、網(wǎng)絡通信、密碼生成與分配、信息數(shù)據(jù)保密等實施卡安全系統(tǒng)建設。建立數(shù)據(jù)災難備份中心，實現(xiàn)社�？ㄏ到y(tǒng)業(yè)務數(shù)據(jù)的備份。按照金融安全相關要求，做好金融應用產品和終端的安全保護。建立社�？ㄏ到y(tǒng)安全管理制度，規(guī)范社�？ㄐ畔⒆x寫行為。
六、實施步驟
（一）準備階段（年月—年月）。制定項目實施方案，啟動社�？ńㄔO。完成社保卡卡面設計，確定社�？üδ芤�(guī)劃，完成社�？ㄒ�(guī)劃申請。
�。ǘ⿲嵤╇A段（年月—年月）。年月底前完成項目方案設計和開發(fā)商的招投標，正式啟動項目的軟件開發(fā)，并落實項目資金。年月底前，建成社�？ㄏ到y(tǒng)。年月底前發(fā)行社�？�，實現(xiàn)參保人員市內異地就醫(yī)刷卡結算。年底前，基本實現(xiàn)省內異地就醫(yī)刷卡結算。
（三）應用推廣階段（年月起）。完善參保人員持卡就醫(yī)和異地就醫(yī)結算，積極拓展社保卡在人力資源和社會保障各業(yè)務領域的.應用，并積極在金融領域推廣應用。
七、保障措施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領導。社�？ńㄔO是完善社會保障體系的重要技術支撐，是改善民生、構建和諧社會的重要基礎性工作。相關部門要統(tǒng)一思想，精心組織，建立健全工作協(xié)調機制。要加強項目建設管理，建立項目建設進度管理機制，強化工程監(jiān)管。要多渠道籌集社保卡項目建設資金，確保社�？椖拷ㄔO順利實施。為統(tǒng)籌推進社�？ńㄔO，縣政府成立社保卡建設領導小組。按照市建設方案和相關技術指南，抓緊制訂相應的建設方案，報省、市人力社保部門審批后組織實施。
�。ǘ┟鞔_部門職責。縣人力資源和社會保障局：負責組織實施全縣社�？ㄏ到y(tǒng)的建設和應用工作；配合財政部門籌措社�？ńㄔO項目資金、牽頭組織與合作銀行簽署合作協(xié)議。縣財政局：負責籌集社�？ńㄔO項目資金。會同縣人力資源和社會保障局協(xié)調合作銀行解決社保卡項目建設資金和制卡費用�？h公安局：負責提供參保人員身份證數(shù)據(jù)信息，以補全參保人員的各項社�？〝�(shù)據(jù)�？h衛(wèi)生局：負責加強對兩定單位（定點醫(yī)院和定點藥店，下同）的管理和指導，組織兩定單位按照社�？ńㄔO總體進度要求完成相應系統(tǒng)接口改造工作，配合做好社�？ǖ木唧w實施工作。機關事務局（縣信息中心）：負責政務網(wǎng)內跨部門聯(lián)網(wǎng)，配合人力資源和社會保障局數(shù)據(jù)中心改造升級。縣民政局：負責提供參保人員的死亡火化信息。縣人民銀行：負責指導合作銀行按照金融卡業(yè)務和技術規(guī)范開展社�？ń鹑趹茫晟拼罱☉铆h(huán)境；規(guī)范在社保等公共事業(yè)領域收費。合作銀行：負責提供項目建設資金；負責社�？ń橘|采購并承擔制發(fā)卡各項成本費用；負責項目運行維護費用和卡中心運作費用；承擔制卡數(shù)據(jù)采集的相關費用；負責提供拓展社保卡金融服務功能，在醫(yī)療機構等相關消費點布設或更換服務終端，方便社保卡金融功能的應用；負責社�？ń鹑趹冒踩�。兩定單位（定點醫(yī)院和定點藥店）：按照相關要求，負責改造醫(yī)療機構信息系統(tǒng)，更換和配備讀卡終端。做好社�？ㄅc原醫(yī)保卡的銜接工作，確保平穩(wěn)過渡。
醫(yī)保管理制度7
當今社會已進入信息時代，隨著醫(yī)療保險事業(yè)的不斷發(fā)展，我國醫(yī)療保險信息化建設也有了長足發(fā)展。1992年，國務院成立了職工醫(yī)療保障制度改革試點領導小組，由國務院有關領導主持，國家有關部門參加，領導醫(yī)療改革和推進試點工作。從1994年開始，國務院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行職工醫(yī)療保障制度改革的試點。經(jīng)過兩年多的試點，取得了初步成效，為進一步擴大試點積累了經(jīng)驗。1996年，國務院決定擴大試點，1997年擴大試點工作正式啟動。此后，各地先后建立并實施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋。到目前為止，河北省基本醫(yī)療參保職工參保人數(shù)926萬，居民參保人數(shù)748萬。醫(yī)療保險參保率已達到95%以上，城鎮(zhèn)醫(yī)保制度已基本實現(xiàn)了對全省城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的全覆蓋，參保人員真實感受到了醫(yī)療保險的實惠，在一定程度上緩解了“看病難”“看病貴”“因病致貧”等問題，醫(yī)療保險的保障作用得到了切實的發(fā)揮，基本實現(xiàn)了“人人享有醫(yī)療保障”的目標。但由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險體制因素的制約和影響，在運行中還存在一些管理安全問題需要研究解決，以確保基本醫(yī)療保險制度安全合理有效平穩(wěn)運行。
一、醫(yī)療保險管理存在的安全問題
在多年醫(yī)療改革基礎上建立的我國基本醫(yī)療保險制度，在解決群眾“看病難”“看病貴”方面發(fā)揮了重要作用，取得了很大的成效。但我們調查發(fā)現(xiàn)，在實際運行過程中也暴露出許多基金管理安全問題。
�。ㄒ唬┐嬖谄墼p騙保行為
1.定點醫(yī)療機構違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn)：一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金；二是把本不屬于住院的病癥采取收入住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金；三是將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目申報費用。有的藥店則利用醫(yī)保卡為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費。
2.醫(yī)�？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)�？ㄞD借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復報銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合等不同醫(yī)療保險險種實行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機在各險種或地區(qū)之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)�；鹆魇А�
�。ǘ皟啥▎挝弧钡尼t(yī)療機構存在醫(yī)療服務不規(guī)范情況
1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導患者過度就醫(yī)，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫(yī)療儀器進行檢查等；二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出入院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。
2.弄虛作假，串換項目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報銷的項目串換成醫(yī)保報銷的項目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費用納入醫(yī)保結算。
�。ㄈ皟啥▎挝弧钡囊恍┒c零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象
1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益；二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。
2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規(guī)定配售藥品；二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫(yī)保結算對賬困難；二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數(shù)據(jù)。
二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策
�。ㄒ唬⿲τ谄墼p騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認證的目的是為了保護數(shù)字身份的操作者即這個數(shù)字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的`人訪問網(wǎng)絡資源，這是保護網(wǎng)絡資產的重要關口。在現(xiàn)有的多數(shù)應用系統(tǒng)中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸入“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進入系統(tǒng)，必須持有相關證件并通過系統(tǒng)管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經(jīng)濟損失。指紋具有兩個重要特征：一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指；二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統(tǒng)計特征的分布等都不會有太大變化�，F(xiàn)在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。
（二）進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)
針對過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應進一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網(wǎng)絡管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控預警，醫(yī)生能實時從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調取參�；颊叩拈T診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫(yī)保資金的浪費，維護醫(yī)�；鸬陌踩６沁M一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進行分類，把醫(yī)保、新農合目錄內和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟負擔；如果參保人員取藥費用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，對某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。
另外，還要進一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費評價系統(tǒng)。目前，社會普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動地采用經(jīng)濟的治療方案，除了完善醫(yī)保付費方式外，還應增加醫(yī)保付費評價系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間進行比較，根據(jù)分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫(yī)療費用的預測決策提供科學依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。
�。ㄈ┘訌妼Χc藥店的監(jiān)督管理
對定點藥店要加強監(jiān)督管理，充分利用實時監(jiān)控程序，利用進銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)�？ńY算的違規(guī)行為。
三、加強醫(yī)管稽核組織，強化對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管
�。ㄒ唬┘哟髮Χc醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督與管理
可抽調具有醫(yī)學臨床經(jīng)驗并且熟悉醫(yī)保業(yè)務、法律、網(wǎng)絡的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監(jiān)督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營的合規(guī)性進行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進行協(xié)調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。
�。ǘ┘訌妼︶t(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應用
針對醫(yī)�；鸸芾磉\行中的風險點和薄弱環(huán)節(jié)，應結合醫(yī)保監(jiān)控工作的實際需要，借鑒各地進行醫(yī)保實時監(jiān)控的經(jīng)驗，加強對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據(jù)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。
四、結語
我國醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展在保障和改善民生、促進社會公平、維護社會和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用，對于在運行中存在的安全問題，一是要提高醫(yī)務工作者及參保人員的誠信意識；二是隨著醫(yī)療保險管理政策的不斷完善，應進一步加大醫(yī)療保險監(jiān)管力度。隨著計算機網(wǎng)絡技術的發(fā)展，信息化是醫(yī)療保險精細化管理的必由之路，加大醫(yī)療保險信息系統(tǒng)軟硬件的投入，使醫(yī)療保險信息系統(tǒng)逐漸成熟和完善，將有助于減少醫(yī)療保險管理的漏洞。
注釋
�、贌o指征檢查是指沒有做某項檢查所需要具備的指征。這種情況一般不具備做該項檢查的條件或沒有檢查的必要。這類詞語在醫(yī)學上較常用，比如無指征檢查、無指征用藥等。
醫(yī)保管理制度8
作為現(xiàn)代醫(yī)學專業(yè)序列里面起源最古老的一個專科，口腔醫(yī)學在今天依然保留了很多原生態(tài)時期的遺跡。醫(yī)學院的口腔醫(yī)學教育從本科開始就和臨床專業(yè)分流了，而口腔醫(yī)生拿到的博士學位甚至不是“MD”，而是“PhD”或者“SMD”。
而了解口腔專業(yè)的人公認：現(xiàn)代口腔醫(yī)學是醫(yī)學專業(yè)中的“白富美”：“白”是指口腔專業(yè)的工作環(huán)境好；“富”是指其高端大氣的市場定位和普遍比較高的營業(yè)利潤率；“美”是說口腔醫(yī)學的一個重要分支“口腔美容”讓口腔醫(yī)學兼具了“基礎醫(yī)療服務”和“非基礎醫(yī)療服務”兩種特性。
就是這樣一個淵源古老、卓爾不群、自成一派的醫(yī)學�？�，在今天的中國醫(yī)療服務市場已經(jīng)形成了自己的一片天地，而且在信息化發(fā)展道路上另辟蹊徑、別開生面。
等待開啟的市場
根據(jù)原衛(wèi)生部20xx年的統(tǒng)計年鑒，全國利潤率最高的�？漆t(yī)院排前三名的分別是：整形、眼科、口腔，凈利潤率均在10%以上。而這個統(tǒng)計數(shù)據(jù)對于口腔來說僅僅是冰山一角，因為全國口腔醫(yī)療服務營業(yè)額僅有20%～25%發(fā)生在上述報告所覆蓋的口腔醫(yī)院，絕大部分的口腔服務是在口腔診所完成的。相對于規(guī)模在300家左右的口腔專科醫(yī)院來說，全國5萬多家口腔診所和1，4萬個綜合醫(yī)院的口腔門診才是支撐起這個產業(yè)的“小蟻雄兵”。
而在這300多家口腔�？漆t(yī)院中，民營比例已經(jīng)超過30%。診所市場中民營資本更是占到壓倒性優(yōu)勢，其中還包括了通策、佳美這樣的連鎖口腔企業(yè)。
口腔專業(yè)的勃勃生機來自于其開放和獨立的行業(yè)特色。從業(yè)務特性角度來說，口腔服務對場地、大型設備、醫(yī)技支持要求低，只要有一張牙椅，加上順手的工具和耗材，一個口腔醫(yī)生單槍匹馬就可以展開業(yè)務。所以，早在國家“多點執(zhí)業(yè)”政策放開之前，口腔�？漆t(yī)生就已經(jīng)普遍在醫(yī)院和診所之間自由流動了。
從醫(yī)保約束角度來說，目前國內醫(yī)保對口腔服務的覆蓋范圍十分有限，絕大部分能夠成為口腔醫(yī)院盈利點的服務由于涉及到新材料、新技術的使用都不被醫(yī)保覆蓋，這反而減少了醫(yī)保政策對口腔業(yè)務運行的限制，這使得口腔醫(yī)院在一個相對自由的環(huán)境中競爭發(fā)展。不管公立民營、不論醫(yī)院診所，都不在醫(yī)保范圍內，都要爭搶同一個客戶群，只能比拼技術和服務了。
從患者選擇角度來說，口腔類疾病的診斷比較清晰，治療效果一目了然，相對其他醫(yī)療服務來說信息透明度高�；颊吒敢庠谟羞x擇的條件下與醫(yī)生溝通確定治療方案，支付自己認為合理的醫(yī)療服務費用。同時，由于口腔治療是個長期過程，從經(jīng)濟學角度來說，“重復交易鑄造信用機制”，患者與醫(yī)生、診所之間的良性信任機制更容易建立，更容易形成長期、穩(wěn)定、良性的服務業(yè)態(tài)。
綜上所述，從行業(yè)形態(tài)上來看，口腔行業(yè)產業(yè)競爭公開化、資源流動自由化、服務層次多元化、信用監(jiān)督市場化的程度遠遠高于其他醫(yī)療專業(yè)。而目前我們看到的口腔行業(yè)的一派欣欣向榮僅僅是“小荷才露尖尖角”。根據(jù)幾家主要口腔設備、耗材供應商的市場數(shù)據(jù)，過去5年中口腔醫(yī)療服務市場每年的年增長率穩(wěn)定保持在28%～30%之間，而口腔醫(yī)療服務需求與供給之間還有明顯的缺口。
從口腔醫(yī)療服務需求角度來看，目前國內口腔疾病發(fā)病率高達97%，而就診率不到5%，絕大多數(shù)人對口腔疾病還處于放任狀態(tài)。隨著居民口腔衛(wèi)生意識和對生活質量要求的提高，口腔服務的需求將持續(xù)快速上升。
從服務的'供給角度橫向比較，中國大陸口腔醫(yī)生的人口比是1：25000，而在中國香港這個數(shù)字是1：4000，美國是1：1200，日本是1：800。目前全國口腔醫(yī)生注冊人數(shù)5，3萬，每年口腔醫(yī)學院畢業(yè)生將近2萬，而預計未來15年需要40萬口腔醫(yī)生。
由此可見，口腔市場在未來10年～20年中還將有巨大的需求潛力被逐漸釋放，這將給口腔醫(yī)療服務在人才、設備、耗材、技術上的供給帶來數(shù)量級的發(fā)展機遇。
信息化的全新挑戰(zhàn)
相對于口腔醫(yī)院蓬勃發(fā)展的業(yè)務，其信息化水平略顯滯后。在三級綜合醫(yī)院電子病歷普及率超過52%的背景下，口腔醫(yī)院的電子病歷普及率低于20%，很多口腔醫(yī)院的信息化水平還處在基本HIS系統(tǒng)勉強運行、臨床信息系統(tǒng)局部零星覆蓋的階段，這正是三級綜合醫(yī)院十年前的平均水平。口腔醫(yī)院行業(yè)的信息化建設滯后，很大程度上歸因于其獨具特色的業(yè)務流程，以至于在綜合醫(yī)院廣泛使用的系統(tǒng)在口腔系統(tǒng)中功能效益大打折扣�？谇恍袠I(yè)的業(yè)務流程特色可以歸納為以下四點：小住院大門診；專業(yè)分工細致；門診付費多樣；長診療周期。
醫(yī)保管理制度9
醫(yī)保政策對應的財務制度是指用于管理醫(yī)�；鸬呢攧找�(guī)定和制度。醫(yī)�；鹱鳛獒t(yī)療保險機構的重要資金來源，財務制度的建立和執(zhí)行對于確保醫(yī)�；鸬陌踩�、規(guī)范使用具有重要意義。
1. 醫(yī)�；鹗杖肱c支出核算制度：規(guī)定醫(yī)�；鸬氖杖雭碓春椭С龇秶�，確保財務數(shù)據(jù)的'完整、準確和可靠。
2. 醫(yī)保費用結算制度：規(guī)定醫(yī)保費用結算的方式、標準和程序，確保醫(yī)�；鸬挠行褂煤唾M用的合理性。
3. 醫(yī)�；鹗褂妙A算制度：規(guī)定醫(yī)�；鸬哪甓阮A算制定和執(zhí)行程序，明確各項費用的預算額度和使用范圍，以保證醫(yī)保基金的合理運用。
4. 醫(yī)保基金監(jiān)管制度：規(guī)定醫(yī)�；鸬谋O(jiān)督和管理措施，包括財務審計、內部控制、風險管理等方面的規(guī)定，確保醫(yī)�；鸬陌踩陀行褂�。
5. 醫(yī)保基金風險防控制度：規(guī)定醫(yī)�；鸸芾磉^程中的風險預警、風險評估和防范措施，以防止醫(yī)�；鸬膿p失和浪費。
6. 醫(yī)�；鹳Y產管理制度：規(guī)定對醫(yī)�；鹜顿Y和資產管理的要求，確保醫(yī)�；鸬馁Y產安全、流動性和收益性。
7. 醫(yī)�；鹭攧請蟾嬷贫龋阂�(guī)定醫(yī)�；鸬呢攧請蟾婢幹坪团兑�，確保財務信息的透明和可比性。
醫(yī)保管理制度10
一、指導思想
以提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生均等化服務為核心，以提升農村衛(wèi)生機構綜合服務能力為目標，以調整優(yōu)化農村衛(wèi)生資源配置和利用為切入點，按照“�；�、強基層、建機制”的要求，改革現(xiàn)行縣鎮(zhèn)兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務體制，優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，把縣鎮(zhèn)兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務聯(lián)為一體，使縣級醫(yī)療衛(wèi)生技術骨干和設備下沉，拓展縣級醫(yī)院的服務領域，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務水平，強化農村公共衛(wèi)生服務管理能力，構建優(yōu)勢互補、利益共享的衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化格局，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)藥衛(wèi)生差距，加快農村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，解決基層群眾“看病難”問題。
二、工作目標
按照“三個統(tǒng)一，五個不變”的要求，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，深化運行機制改革，把縣鎮(zhèn)兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務連為一體，充分發(fā)揮縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構在技術、管理上的優(yōu)勢，完善農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，加強縣鎮(zhèn)兩級衛(wèi)生服務功能，實現(xiàn)資源共享、統(tǒng)一管理、優(yōu)化結構、合理分工、相互促進、共同發(fā)展，達到縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展壯大、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務水平提升的目的，讓群眾享受到“安全、有效、方便、價廉”的公共衛(wèi)生醫(yī)療服務，促進衛(wèi)生事業(yè)健康協(xié)調發(fā)展。
三、工作模式
建立縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構分工協(xié)作機制，使優(yōu)質資源最大限度惠及基層群眾，進一步提升農村衛(wèi)生服務能力。結合我縣實際，具體工作模式主要有：
（一）建立以管理為核心的衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化模式。由縣中醫(yī)醫(yī)院托管蔣村鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實行統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一業(yè)務指導、統(tǒng)一工作考核、統(tǒng)一人員培訓、統(tǒng)一財務管理、統(tǒng)一藥品采購與調配。堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，打破行政職務、專業(yè)技術職務終身制，實行由身份管理向崗位管理的轉變。充分利用縣中醫(yī)醫(yī)院人才、技術、管理和信息優(yōu)勢，構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的基層醫(yī)療服務體系。
（二）建立以醫(yī)療信息為核心的衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化模式。在醫(yī)院及甘河衛(wèi)生院、余下衛(wèi)生院之間實施醫(yī)療信息一體化管理，建立一套縣鎮(zhèn)一體化的醫(yī)學影像數(shù)據(jù)庫�；颊咴卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診檢查時，通過該系統(tǒng)將患者醫(yī)學影像資料實時傳送到縣級醫(yī)院影像會診中心，由縣級醫(yī)學專家根據(jù)影像資料即時做出診斷。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生也可在當?shù)乜吹交颊咴诳h級醫(yī)院檢查的診斷報告、影像報告和影像資料結果，及時正確地做出診斷。該系統(tǒng)通過“電子醫(yī)生”下鄉(xiāng)，將在最短時間內為患者提供有價值的遠程醫(yī)療會診意見，并做出快捷、及時的診斷決策，使患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)時，也能享受到縣級醫(yī)院專家的遠程醫(yī)療服務，縮小縣鄉(xiāng)醫(yī)療差距，進一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務水平，從而實現(xiàn)醫(yī)療信息縣鎮(zhèn)一體化。
（三）建立以婦幼保健技術為核心的衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化模式。由縣婦幼保健院對草堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行對口支援，主要內容包括：充分利用婦幼保健院的�？苾�(yōu)勢，加強草堂衛(wèi)生院的婦產科及兒科建設；積極建立草堂地區(qū)婦幼保健服務中心，規(guī)范操作規(guī)程及服務行為，把草堂地區(qū)婦幼保健服務中心建設成基層婦幼保健的精品工程、示范工程；開展人員的雙向交流和培訓，把優(yōu)秀人才引向基層，并為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)“沉得下、留得住、用得上”的婦幼保健人員；把先進的技術引向基層，充分利用支援醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢，形成有效、緊密的技術支撐，建立雙向轉診機制，有效整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，增強基層醫(yī)療服務能力。
四、工作任務
主要工作任務包括：
�。ㄒ唬﹥�(yōu)化整合醫(yī)療衛(wèi)生資源
被托管的鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療、防保人員由縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構管理調配，一體化管理后，保持縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構和鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制不減、財政投入不減，達到人才協(xié)調使用、醫(yī)療服務優(yōu)化、利益共享的目的�？h醫(yī)院、縣婦幼保健院只負責對相關衛(wèi)生院的業(yè)務技術指導，不參與其內部管理。
�。ǘ┟鞔_管理方式
一是“三個統(tǒng)一管理”。人員統(tǒng)一管理。將鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員管理權限并入縣級醫(yī)院。支援鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員與縣級醫(yī)院人員在福利待遇、職稱評審、選拔使用等方面享有同等權利。按照“崗位相對固定、人員按需流動”的原則，由縣級醫(yī)院統(tǒng)籌使用調配人員，不受現(xiàn)階段人事制度影響，不辦理相關手續(xù)。實行崗位績效等級工資制，按需設崗，競聘上崗，按崗聘用，合同管理，分配制度適當向鄉(xiāng)鎮(zhèn)崗位傾斜。財務財產統(tǒng)一管理�？h鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構實行財務統(tǒng)一管理，獨立核算；資產統(tǒng)一登記，分別建立臺賬。鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展業(yè)務所需設備可由縣級醫(yī)院靈活調劑使用，原資產屬性不變。加強對鎮(zhèn)衛(wèi)生院賬務制度執(zhí)行情況的監(jiān)督和指導，規(guī)范財務管理。醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)一管理。鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療業(yè)務由縣級醫(yī)院統(tǒng)一管理，做到統(tǒng)一規(guī)章制度、統(tǒng)一技術規(guī)范、統(tǒng)一人員培訓、統(tǒng)一業(yè)務指導、統(tǒng)一工作考核，按照功能定位和技術要求開展醫(yī)療服務。
二是“五個不變”。機構設置和行政建制不變�？h級醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院保留各自原有機構設置和行政建制，鎮(zhèn)衛(wèi)生院可增掛縣醫(yī)院分院的牌子。鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔公共衛(wèi)生服務的職能和任務不變。鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然承擔行政區(qū)域內預防、康復、婦幼保健、愛國衛(wèi)生、健康教育、計劃生育技術指導等公共衛(wèi)生職能，縣級醫(yī)院負責技術指導和人員培訓。鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務職能不變。提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最根本的職能。鎮(zhèn)衛(wèi)生院要充分借助縣級醫(yī)院的技術、資源優(yōu)勢，不斷擴展基本醫(yī)療服務內容，滿足群眾不斷增長的醫(yī)療服務需求。鎮(zhèn)衛(wèi)生院公益性不變。鎮(zhèn)衛(wèi)生院是政府舉辦的公益性機構，保持鎮(zhèn)衛(wèi)生院公益性是讓廣大群眾享有“安全、有效、方便、價廉”的'醫(yī)療衛(wèi)生服務的基礎。財政投入供給機制不變。保持縣鎮(zhèn)醫(yī)療機構財政投入政策和渠道不變。鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資按現(xiàn)行政策全額撥付，可采取“財政撥付總額預算，工作崗位按需確定”的方式進行人員經(jīng)費動態(tài)管理。不允許縣級醫(yī)院以任何形式、任何理由侵占和挪用國家對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政投入資金。
三是“兩提高”。通過實施衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革，提高鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社會效益和經(jīng)濟效益，使當?shù)乩习傩赵诒炬?zhèn)就能享受到縣級醫(yī)療機構的技術服務，而只支付鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收費標準，不斷提高就診人次，促進鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)濟效益不斷提升。
四是“三制”管理。即堅持鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長公開招聘制、衛(wèi)生院全員聘用制和績效工資制。鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍屬獨立法人單位，院長實行公開招聘，由托管的縣級醫(yī)院提名，縣衛(wèi)生局考核任命，在一體化管理框架下履行衛(wèi)生院院長的管理職責。鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照批準的崗位設置方案實行全員聘用，托管模式的鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員聘用由縣級醫(yī)療機構統(tǒng)一管理。實行一體化管理的縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構和衛(wèi)生院依據(jù)責、權、利相結合的原則，分別制定年度目標管理考核方案及分配方案，建立科學有效的激勵機制，實行基礎工資加績效工資制度，根據(jù)工作任務完成情況綜合考核兌付報酬。一體化管理前，鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行資產登記造冊，保證國有資產不流失。鎮(zhèn)衛(wèi)生院所需藥品、一次性醫(yī)療用品均按現(xiàn)行模式采購、配送。
五、實施步驟
�。ㄒ唬┱{查研究階段（20xx年10月—20xx年1月20日）�？h衛(wèi)生局對衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革試點工作進行調研，對參與試點的鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務人數(shù)、服務半徑、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)務人員數(shù)量及技術結構情況進行詳細調查摸底，進行分析研究，制定縣鎮(zhèn)衛(wèi)生一體化管理實施方案，為衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革試點工作順利開展打好基礎。
�。ǘ﹦訂T部署階段（20xx年1月21日—20xx年1月30日）。召開衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革試點工作動員會議，扎實安排部署此項工作，并由縣衛(wèi)生局組織人員對被托管的鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行資產清查，理順體制機制。
�。ㄈ┙M織實施階段（20xx年2月—20xx年6月）�？h衛(wèi)生局要及時召開會議宣布試點方案。試點醫(yī)院要根據(jù)《衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革試點工作實施方案》，制定具體的實施細則及相關規(guī)章制度，明確職責分工，細化工作措施，認真組織實施。
�。ㄋ模┛偨Y評估階段（20xx年7月—20xx年12月）。對試點工作開展情況進行評估，開展群眾滿意度測評。各試點醫(yī)院要進行自評，及時進行總結，認真查找和解決工作運行過程中出現(xiàn)的新情況和新問題，達到“以評促管”的目的，從而進一步加強醫(yī)療技術隊伍管理，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，增強醫(yī)務人員的奉獻意識、責任意識、團隊意識，不斷提升醫(yī)療服務水平。
六、保障措施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領導�？h政府成立以副縣長為組長，縣衛(wèi)生局局長為副組長，縣發(fā)改、財政、食品藥監(jiān)、物價等部門及參與試點的縣鎮(zhèn)醫(yī)療機構負責同志為成員的衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革試點工作領導小組，具體負責衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革試點的組織協(xié)調工作。各相關部門、各試點醫(yī)院要充分認識開展衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革試點工作的重要意義，及時成立相應的組織領導機構，切實加強對試點工作的組織領導，促進衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革試點工作順利開展。
�。ǘ┘哟筘斦度��？h財政等部門要落實公立醫(yī)院政策性投入；將承擔公共衛(wèi)生職能的醫(yī)療機構的經(jīng)費投入納入財政預算；加大對公立醫(yī)院項目建設的支持力度，促進醫(yī)院加快發(fā)展；落實公立醫(yī)院信息化建設投入；安排專項資金，加強醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設。
�。ㄈ┙∪黜椫贫�。各試點醫(yī)院要加強制度建設，制定并完善人事管理、財務管理、業(yè)務管理、績效考核等方面的規(guī)章制度，引入約束機制和激勵機制，逐步形成科學、規(guī)范、系統(tǒng)的縣鎮(zhèn)衛(wèi)生一體化管理體系。同時，要認真分析查找在機制、管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，及時予以整改完善，進一步規(guī)范醫(yī)務人員行為，促進醫(yī)院高效規(guī)范運轉。
醫(yī)保管理制度11
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要對計算機系統(tǒng)的項目立項、設計、開發(fā)、測試、運行和維護整個過程實施嚴格管理，嚴格劃分軟件設計、業(yè)務操作和技術維護等方面的責任。
�。ㄒ唬┫到y(tǒng)的業(yè)務需求由主管業(yè)務部門提出，應符合醫(yī)療保險法律、法規(guī)、政策的規(guī)定，明確防范風險控制的.要求，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構主要負責人組織相關人員審核確認。
�。ǘ┫到y(tǒng)的設計開發(fā)由網(wǎng)管部門負責，嚴格按照勞動保障部有關社會保險信息系統(tǒng)建設的標準規(guī)范業(yè)務系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫建設，編寫完整的技術資料；在實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務電子化時，應設置保密系統(tǒng)和相應控制機制，并保證計算機系統(tǒng)的可稽核性。
（三）系統(tǒng)（含升級系統(tǒng)和其他商品軟件）投入運行前，必須在系統(tǒng)開發(fā)商測試基礎上，再經(jīng)過網(wǎng)管、業(yè)務部門的試驗運行，提供必備的測試資料，正式投入運行應經(jīng)過業(yè)務、網(wǎng)管部門的聯(lián)合驗收，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構法人代表批準。
�。ㄋ模┫到y(tǒng)投入運行后，應按照操作管理制度進行經(jīng)常和定期相結合的檢查，完善業(yè)務數(shù)據(jù)保管等安全措施，進行排除故障、災難恢復的演習，確保系統(tǒng)可靠、穩(wěn)定、安全地運行。
�。ㄎ澹┵徺I計算機系統(tǒng)設備，合同中應明確廠商承擔的責任，租用公共網(wǎng)絡時，應確定經(jīng)營機構承擔的責任。
�。﹪澜到y(tǒng)設計、軟件開發(fā)等技術人員介入實際的業(yè)務操作。對系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資料必須建立備份，異地存放。系統(tǒng)應具備嚴密的數(shù)據(jù)存取控制措施，數(shù)據(jù)錄入應依照合法、完整的業(yè)務憑證照實輸入。
根據(jù)業(yè)務流程和業(yè)務系統(tǒng)功能劃分各個部門和崗位的職能，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構主要負責人批準后，賦予業(yè)務操作人員和系統(tǒng)維護人員等各類人員的職責和使用權限。
原則上不得對數(shù)據(jù)庫進行操作，因業(yè)務處理需要必須對數(shù)據(jù)庫操作時，須經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構主要負責人批準，并由稽核部門監(jiān)督執(zhí)行。
系統(tǒng)網(wǎng)管人員要做好防火、防塵、防水、防磁、防雷擊等工作，落實定期維護、故障處理、安全值班和出入登記等制度，確保設備的正常運轉。加強網(wǎng)絡和計算機病毒防護，確保網(wǎng)絡安全。
醫(yī)保管理制度12
為了保證廣大職工的醫(yī)療需要，政府通過強制征收的方法得到的專項基金就是醫(yī)療保險基金，該基金是保證醫(yī)療保險制度得以正常運行的必要的物質基礎。首先針對醫(yī)療保險基金建立較為完善的財務內部的控制制度，能夠有效的規(guī)范醫(yī)療保險基金的相關運轉過程；然后通過對醫(yī)療保險基金的有效管理，從而保證醫(yī)療保險基金的安全性。因此加強在醫(yī)保基金的管理水平方面以及風險預防能力方面的提升，對穩(wěn)定發(fā)展大局具有積極的意義。
一、進行醫(yī)保基金財務內部控制制度的完善具有的實際意義
具體有以下幾點：
其一，進行醫(yī)�；鸬呢攧諆炔靠刂贫鹊耐晟剖潜ＷC醫(yī)療保險事業(yè)繼續(xù)發(fā)展的基礎。
其二，能夠借用對相關的醫(yī)保財務的內部控制制度的建設，有利于提升最高管理層進行標準化以及制度化水平的提升。
其三，對于基金風險的防范具有積極的意義。
二、分析醫(yī)保基金財務內部管理制度的基本現(xiàn)狀
�。ㄒ唬┽t(yī)�；鸹I集方式相對較多，難以統(tǒng)一管理
醫(yī)�；鹗绽U方式多種多樣，醫(yī)保基金涉及的管理部門相對較多，并且需要走的流程也十分復雜，再加上各個部門信息傳達不及時，因此可能會出現(xiàn)延遲等問題，導致醫(yī)保基金管理相對困難。
（二）醫(yī)�；鹪鲋的芰ο鄬^低，難以保障基金收支平衡
醫(yī)�；鸬脑鲋的芰κ钟邢�，資金籌集形式主要是采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)�；鹗罩е饕怯舍t(yī)保管理機構獨自運作，而地方相關財政也沒有列入補助行列，再加上參保單位經(jīng)濟效益與繳費意識都相對較低，難以保障基金足額到賬。
（三）醫(yī)�；鸹I集成本相對較高
醫(yī)�；鸹I資成本相對較高，有些地方區(qū)域可能會存在資金挪用等違法行為，再加上當前醫(yī)療機構行為不夠規(guī)范，使得基金管理產生較大問題。
�。ㄋ模┕芾矸绞饺匀徊粔蛲晟�
由于醫(yī)保基金收繳程序與流程相對復雜，因此可能會產生數(shù)據(jù)傳遞延遲等狀況，再加上財務對賬制度仍然不夠完善，會計核算業(yè)務量十分龐大，會計電算化資金管理模式與方法有待改善，應當及時對醫(yī)�；疬M行調整與管理，加快會計電算化與網(wǎng)絡信息化建設，從而保障醫(yī)�；鸬姆�(wěn)定運行。
三、完善醫(yī)�；鹭攧諆炔抗芾碇贫鹊膽獙Σ呗�
�。ㄒ唬┰鰪妼鸹I集的監(jiān)督和管理，確�；鸱�(wěn)定運行
應當根據(jù)國家相關法律法規(guī)與基金財務政策對醫(yī)�；鹭攧者M行嚴格管理，并地稅協(xié)議委托的形式進行醫(yī)療基金收繳，地稅協(xié)議委托的主要特點是收繳成本相對較低和資金繳納率相對較高。構建完善的監(jiān)督管理機制和體系，確保醫(yī)保基金的穩(wěn)定運行，構建網(wǎng)絡監(jiān)管平臺，通過網(wǎng)絡平臺監(jiān)測醫(yī)療基金的動態(tài)變化。借助于醫(yī)保網(wǎng)絡平臺能夠定期監(jiān)測醫(yī)保病人的實際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎權利不受到侵害。借助于網(wǎng)絡平臺能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細更加透明化，保障了醫(yī)保資金的`安全，當出現(xiàn)基金截留與挪用等違反國家法律法規(guī)行為時，應當立即進行追查，并追究相應的法律責任。
�。ǘ┘訌妼鹗褂煤头峙涞墓芾�，維持著基金收支平衡
根據(jù)我國當前醫(yī)保發(fā)展的實際狀況，制定相應的醫(yī)�；鸨Ｗo政策，使得醫(yī)�；鹗褂门c支出更加規(guī)范化，制定處罰標準，若是出現(xiàn)違反法律法規(guī)的行為應當嚴格按照相關法律法規(guī)處罰當事人。與此同時，還應當對醫(yī)保組織機構進行定期或者不定期檢查，當發(fā)現(xiàn)問題時應當立即進行處理，避免出現(xiàn)更大的違紀行為。當出現(xiàn)問題時地方相關財政部門與政府部門應當和銀行進行相互協(xié)調，并嚴格按照標準要求做好醫(yī)�；鸸芾順I(yè)務。對于醫(yī)�；鸬氖褂门c分配都應當加強管理，減少基金管理出現(xiàn)超支或者結余等狀況，維持著基金收支平衡。
�。ㄈ┨岣哔Y金投入力度并建立健全財務審查機制
地方相關政府部門與財政部門應當加大醫(yī)保資金投入力度，建立健全地方財政補貼制度，使得財政支出比重逐漸提升。開拓醫(yī)保資金籌集渠道，加大醫(yī)保資金投入，不斷拓展社會保險的覆蓋范圍，并開拓至合資與私營企業(yè)等。建立健全會計管理制度與機制，使得財務賬簿更加準確和真實，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財務內審機制，定期審查基金賬目與會計憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實際支出與實際收入相符。與此同時，還應當不定期的核實醫(yī)保結算數(shù)據(jù)以及報銷數(shù)據(jù)等基金業(yè)務數(shù)據(jù)，保障財務支出與收入符合真實狀況，從而確保醫(yī)保基金穩(wěn)定且健康運行。
�。ㄋ模┓e極推行會計電算化在財務管理中的應用
積極推動會計電算化在財務管理上的應用，讓財務管理與核算更加的快捷和準確。會快電算化管理使得會計核算更加的標準和規(guī)范，有助于提升財務管理的基本水平。由于醫(yī)保基金資金量相對較大，再加上所覆蓋的范圍相對廣，而資金核算任務量也十分巨大，借助于會計電算化能夠及時并準確的處理財務信息，規(guī)范財務憑證填制。因此，各大區(qū)域應當積極推行會計電算化，使得財務管理工作趨向于網(wǎng)絡信息化。
四、結束語
建立健全醫(yī)保保險基金管理機制，有效的規(guī)范醫(yī)保保險基金管理，對提升醫(yī)保保險基金穩(wěn)定運行有著積極的意義。所以，應當不斷完善醫(yī)保保險基金財務和機制，加強對醫(yī)保保險的管理，從而讓醫(yī)保保險基金穩(wěn)定并規(guī)范的運行。
醫(yī)保管理制度13
隨著我國醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展，定點藥店隨之產生。設置定點藥店的初衷是為了進一步促進藥店之間的良性競爭，合理控制、降低藥價。定點藥店制度實施以來，為社會和人民帶來不少便利和優(yōu)惠，定點藥店讓參與醫(yī)療保險的社會人員享有更加方便的自我醫(yī)療和購買藥物的途徑，社會參保人員自覺到定點藥店購藥，有利于減少社會費用的支出。另一方面，定點設置保證了銷售藥品的質量，有利于規(guī)范藥品市場行為。定點藥店實施以來，取得了巨大的社會成效，但就現(xiàn)階段某些定點藥店的實際運行現(xiàn)狀來說，還存在許多問題有待解決。
1定點藥店管理存在的問題分析
1.1藥店監(jiān)管存在疏忽
定點藥店的選定，需要通過嚴格的準入政策。醫(yī)保定點藥店一般需要符合一定的條件，并且還需要與同等規(guī)模藥店相互競爭，比較之后由相關政府確定。但是實際上許多地區(qū)并沒有按照政策嚴格執(zhí)行，造成小范圍內定點藥店十分密集，大范圍內沒有定點藥店可定的現(xiàn)象，有些定點藥店的規(guī)模甚至遠遠達不到相關標準。這些現(xiàn)象都說明監(jiān)管部門工作存在不足。首先是對藥店的準入審批不嚴，其次是對定點藥店的檢查頻率低，使得某些定點藥店有空子可鉆，繼而違規(guī)操作，危害社會與人民。
1.2藥店內部管理不善
定點藥店內部經(jīng)營管理過程中存在許多問題，例如在藥店擺放一些保健品、滋補品代替藥物進行醫(yī)保結算，以提高藥店自身的利潤，有些定點藥店還采用銷售模式進行藥物推銷，使用推銷手段銷售藥品，甚至還會銷售醫(yī)保目錄以外的'藥品，讓患者進行醫(yī)�？ㄋ⒖ńY算。這些做法在具體查賬過程中很難查出，做法十分隱蔽，屬于嚴重的違規(guī)操作。
定點藥店另一重要問題集中在藥店營業(yè)人員的構成上，相關管理辦法明確規(guī)定，醫(yī)保定點藥店在營業(yè)時間內至少有一名藥師在崗。但是大多數(shù)定點醫(yī)院聘請的藥師數(shù)量極少，有的藥店僅有一名藥師，無法滿足正常規(guī)模的藥店運營。還有部分較小的定點醫(yī)保藥店根本沒有聘請藥師，只是對相關營業(yè)人員進行簡單的藥學培訓就上崗。藥店內沒有藥師在崗，對于藥店的運營是極為不利的，顧客購買藥物也存在一定風險。藥師在崗能夠為顧客提供更專業(yè)的意見，從而減少買錯藥、吃錯藥的醫(yī)療事故發(fā)生。
1.3參保人購藥過程中存在的問題
醫(yī)�？▋H限參保人本人使用，但是有些參保人會將自己的醫(yī)�？ㄒ约氨ｋU證借給親戚朋友，還有些參保人濫用醫(yī)�？ǎ瑢乃幍曩I來的藥品賣給收藥人，進行非法藥物販賣活動。
2完善定點藥店管理政策構思
2.1完善并嚴格執(zhí)行定點藥店準入制度
隨著國家經(jīng)濟水平的提高，藥品零售業(yè)的高速發(fā)展，符合醫(yī)保定點藥店開設條件的藥店越來越多，相關部門應該進一步改善和完善定點藥店的準入制度，提高相關準入標準，并進行公開、公平、公正的評比，通過與定點藥店簽訂服務協(xié)議，明確約定服務內容、服務藥店，對定點藥店的資格、期限作出明確規(guī)定。相關部門要建立完善的定點藥店考核體系，對于考核不過關的藥店，要及時淘汰。保證區(qū)域內的定點藥店按照相關規(guī)范運行，杜絕不合格的藥店進入醫(yī)保定點藥店的隊伍。
2.2制定系統(tǒng)的醫(yī)保藥店行為規(guī)范準則
目前醫(yī)保部門對于定點藥店的管理較為局限，多是單方面的監(jiān)管，而定點藥店對于有關部門的監(jiān)管存在一定的抵觸情緒，對有關部門頒布的一些規(guī)定通常只是敷衍了事，缺乏主動提高服務質量的意識。定點藥店同樣處于一種競爭之中，但由于相關部門沒有制定系統(tǒng)的行為規(guī)范，使得這種競爭變成了一種惡性競爭。因此，醫(yī)保部門必須建立定點藥店服務考核體系，規(guī)范藥店行為，通過評定使藥店主動提高管理水平和服務質量。
2.3加強執(zhí)業(yè)藥師的培訓
定點藥店制度的實施讓廣大民眾有了更多的藥物購買自，這種自主購物存在一定的醫(yī)療風險，而藥店執(zhí)業(yè)藥師的作用至關重要。執(zhí)業(yè)藥師要做好購藥參謀，針對民眾問題，給出專業(yè)合理的意見，避免盲目性購藥。醫(yī)保部門還應該強制要求定點藥店配備與其經(jīng)營規(guī)格相符合的執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)，并且不定時進行抽查，對于某些定點藥店經(jīng)營時段執(zhí)業(yè)藥師不到崗、缺崗現(xiàn)象，采取嚴厲處罰措施，嚴重的可以取消其定點藥店資格。
2.4加強對購買藥物的參保人的監(jiān)督
針對參保人濫用醫(yī)保卡的現(xiàn)象，醫(yī)保定點藥店應該做好相應管理工作，做好相關法律法規(guī)宣傳工作，使參保人自覺規(guī)范醫(yī)保卡使用。應規(guī)定參保人使用特制的醫(yī)保病歷本，建立舉報制度，鼓勵參保人及定點藥店對違規(guī)現(xiàn)象進行舉報。
醫(yī)保定點藥店管理的好壞，影響到醫(yī)療改革的進程，許多醫(yī)療事故糾紛的源頭，就在于基礎管理工作沒有落實到位，許多基礎制度存在一定的漏洞，因此要嚴格規(guī)范制度，加大執(zhí)行力度，保證定點藥店合規(guī)操作，促進醫(yī)改事業(yè)健康發(fā)展。
醫(yī)保管理制度14
1.統(tǒng)計資料是改進醫(yī)院工作，加強醫(yī)療質量管理的'科學依據(jù)，各科室及有關人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統(tǒng)計、上報。
2.各科室應做好各項工作的質量登記、統(tǒng)計，并按時上報。
3.統(tǒng)計人員對醫(yī)療質量的量化指標進行全面統(tǒng)計分析，月終、季終、年終分別做出統(tǒng)計分析報告，上報院領導或相關科室。
4.各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計報表應永久保存。
醫(yī)保管理制度15
一、藥店負責人全面負責醫(yī)療保險定點管理工作，具體負責醫(yī)療保險各項管理和協(xié)調工作，負責藥店藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質服務等方面進行監(jiān)督和考核管理。店長具體負責藥店日常管理，做到以下幾點：
二、認真執(zhí)行勞動保障、藥監(jiān)、物價等行政部門的相關政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險定點協(xié)議規(guī)定，履行好相關的權利和義務，具體做到：
1、規(guī)定配藥行為，認真核對醫(yī)療保險卡，嚴禁冒名配藥，發(fā)現(xiàn)偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構；嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。
2、藥店加強管理，優(yōu)化服務，以方便參保人員為出發(fā)點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
3、嚴格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必須憑醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方配售，非處方藥在藥師指導下配售。
5、嚴格按醫(yī)保規(guī)定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現(xiàn)金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規(guī)行為。
6、規(guī)范店員電腦操作，維護好各類信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費用結算的及時準確。
7、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫(yī)療保險定點藥店名義廣告宣傳；不以現(xiàn)金、禮券等形式進行促銷活動。
三、處罰：
1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長罰款100元，當班營業(yè)員50元）
2、超范圍刷卡的.，一旦發(fā)現(xiàn)立即重處（第一次：店長罰款500元，營業(yè)員300元，收營員200元；第二次翻倍；第三次予以開除）
3、刷卡區(qū)與非刷卡區(qū)商品未分開擺放，或標示不清不正確的（店長罰款100元、營業(yè)員50元）
4、發(fā)現(xiàn)違規(guī)為顧客刷卡提取現(xiàn)金的，立即開除，情節(jié)嚴重的移送相關部門。
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