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未決賠款管理規(guī)定

時間:2024-11-16 22:49:46 俊豪 管理 我要投稿
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未決賠款管理規(guī)定(精選7篇)

  未決賠款是指在保險有效期內(nèi),損失已經(jīng)發(fā)生,但由于時間上來不及處理或是由于對賠款的處理方法及給付數(shù)額等存在爭議,沒能結(jié)案,從而造成尚未支付的賠款。下面是小編精心整理的未決賠款管理規(guī)定,希望能夠幫助到大家。

  未決賠款管理規(guī)定 1

  一、總則

  1. 為加強公司未決賠款管理,提高理賠工作效率和質(zhì)量,確保公司財務數(shù)據(jù)的準確性和穩(wěn)定性,特制定本規(guī)定。

  2. 本規(guī)定適用于公司各級理賠部門及相關(guān)人員在未決賠款管理過程中的各項工作。

  二、未決賠款定義與范圍

  1. 未決賠款是指在保險事故已經(jīng)發(fā)生但尚未結(jié)案處理,公司按照保險合同約定應承擔賠償責任的預估金額。

  2. 包括但不限于已報案但尚未完成定損的案件、已定損但尚未與被保險人達成賠付協(xié)議的案件、已達成賠付協(xié)議但尚未支付賠款的案件以及涉及訴訟、仲裁等法律程序尚未最終判決或裁決的案件。

  三、未決賠款立案管理

  1. 報案受理

  客服人員在接到報案后,應詳細記錄報案信息,包括被保險人姓名、保險單號、事故發(fā)生時間、地點、原因、損失情況等,并及時錄入理賠系統(tǒng)。

  對于重大或疑難報案,應在第一時間通知理賠調(diào)查人員介入。

  2. 立案審核

  理賠人員在收到報案信息后,應在規(guī)定時間內(nèi)(如xx個工作日)對案件進行審核,判斷是否符合立案條件。

  符合立案條件的案件,應及時在理賠系統(tǒng)中進行立案操作,并生成唯一的立案編號。對于不符合立案條件的案件,應注明原因并告知報案人。

  3. 立案信息維護

  立案后,理賠人員應及時補充和完善案件信息,包括標的信息、損失清單、事故照片、相關(guān)證明材料等。

  對于案件信息的任何變更,應在理賠系統(tǒng)中進行詳細記錄,并注明變更原因和時間。

  四、未決賠款估損管理

  1. 估損方法

  理賠人員應根據(jù)案件的實際情況,采用合理的估損方法,如市場法、成本法、收益法等,對未決賠款進行預估。

  對于財產(chǎn)險案件,應重點考慮標的的損失程度、修復或重置成本、折舊等因素;對于人身險案件,應根據(jù)被保險人的傷殘程度、醫(yī)療費用、誤工損失等進行估損。

  2. 估損流程

  初次估損:在立案后的規(guī)定時間內(nèi)(如xx個工作日),理賠人員應完成初次估損,并在理賠系統(tǒng)中錄入估損金額。

  動態(tài)調(diào)整:在案件處理過程中,如發(fā)現(xiàn)新的情況或信息發(fā)生變化,導致估損金額需要調(diào)整時,理賠人員應及時進行重新估損,并記錄調(diào)整原因和幅度。

  估損審核:理賠部門應設立專門的估損審核崗位,對理賠人員的估損結(jié)果進行審核。審核內(nèi)容包括估損方法的合理性、估損依據(jù)的.充分性、估損金額的準確性等。審核通過后,估損結(jié)果方可生效。

  五、未決賠款跟蹤管理

  1. 跟蹤頻率

  對于一般未決賠款案件,理賠人員應每周至少進行一次跟蹤,了解案件處理進展情況。

  對于重大或疑難未決賠款案件,應每日進行跟蹤,并及時向上級領導匯報。

  2. 跟蹤內(nèi)容

  案件處理進度:包括定損、理算、協(xié)商賠付、訴訟仲裁等各個環(huán)節(jié)的進展情況。

  被保險人動態(tài):了解被保險人對理賠處理的意見和要求,是否存在投訴或爭議等情況。

  外部因素影響:如法律法規(guī)變化、政策調(diào)整、市場價格波動等對未決賠款的影響。

  3. 跟蹤記錄

  理賠人員應在理賠系統(tǒng)中詳細記錄每次跟蹤的情況,包括跟蹤時間、跟蹤方式(電話、郵件、上門走訪等)、跟蹤結(jié)果等。

  六、未決賠款清理與結(jié)案管理

  1. 清理原則

  及時性原則:對于具備結(jié)案條件的未決賠款案件,應盡快完成結(jié)案處理,避免長期掛賬。

  準確性原則:在結(jié)案前,應確保案件信息完整、估損金額準確、賠付金額合理。

  合規(guī)性原則:結(jié)案過程應嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)和公司理賠制度,確保理賠行為合法合規(guī)。

  2. 結(jié)案條件

  已完成定損、理算工作,與被保險人達成賠付協(xié)議且賠款已支付完畢。

  涉及訴訟、仲裁的案件,已收到最終的判決或裁決書,且按照判決或裁決結(jié)果完成了賠付。

  被保險人主動放棄索賠或因其他原因?qū)е掳讣䶮o需賠付。

  3. 結(jié)案流程

  理賠人員在確認案件符合結(jié)案條件后,應在理賠系統(tǒng)中提交結(jié)案申請,并附上相關(guān)的結(jié)案材料,如賠付協(xié)議、支付憑證、判決或裁決書等。

  理賠部門負責人對結(jié)案申請進行審核,審核通過后,正式完成結(jié)案操作。同時,財務部門應根據(jù)結(jié)案信息進行相應的賬務處理。

  七、未決賠款報告與分析

  1. 定期報告

  理賠部門應每月編制未決賠款報告,向上級領導和相關(guān)部門匯報未決賠款的總體情況,包括未決賠款余額、新增未決賠款、已決未付賠款等關(guān)鍵指標。

  報告內(nèi)容應詳細分析未決賠款的結(jié)構(gòu)、變化趨勢、主要影響因素等,并提出相應的管理建議。

  2. 專項分析

  對于未決賠款余額較大、增長較快或存在重大風險的案件類型,應進行專項分析,深入研究其形成原因和解決對策。

  專項分析報告應及時提交給公司管理層,為決策提供依據(jù)。

  八、未決賠款考核與監(jiān)督

  1. 考核指標

  未決賠款發(fā)生率:反映一定時期內(nèi)未決賠款案件數(shù)量與已決賠款案件數(shù)量的比例。

  未決賠款估損偏差率:衡量未決賠款估損金額與實際賠付金額之間的偏差程度。

  未決賠款清理率:考核一定時期內(nèi)已結(jié)案的未決賠款案件數(shù)量與期初未決賠款案件數(shù)量的比例。

  2. 考核與獎懲

  公司應將未決賠款管理指標納入理賠部門及相關(guān)人員的績效考核體系,根據(jù)考核結(jié)果進行相應的獎懲。

  對于未決賠款管理工作表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個人,給予表彰和獎勵;對于未完成考核指標或存在違規(guī)操作的,進行批評教育、扣減績效獎金或采取其他處罰措施。

  3. 監(jiān)督機制

  內(nèi)部審計部門應定期對未決賠款管理工作進行審計監(jiān)督,檢查制度執(zhí)行情況、數(shù)據(jù)真實性、操作合規(guī)性等。

  對于審計發(fā)現(xiàn)的問題,應及時下達整改通知,要求相關(guān)部門和人員限期整改,并跟蹤整改落實情況。

  九、附則

  1. 本規(guī)定由公司理賠管理部門負責解釋和修訂。

  2. 本規(guī)定自發(fā)布之日起生效實施,如有與本規(guī)定相抵觸的其他規(guī)定,以本規(guī)定為準。

  未決賠款管理規(guī)定 2

  一、總則

  1. 為規(guī)范本公司未決賠款準備金的評估與管理,確保公司財務報表的準確性和穩(wěn)健性,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、會計準則以及行業(yè)監(jiān)管要求,結(jié)合本公司實際情況,特制定本規(guī)定。

  2. 未決賠款準備金是指公司為尚未結(jié)案的賠案所提取的準備金,包括已發(fā)生已報案未決賠款準備金、已發(fā)生未報案未決賠款準備金(IBNR)和理賠費用準備金。

  二、職責分工

  1. 精算部門

  負責制定未決賠款準備金的評估方法和模型,并根據(jù)公司業(yè)務發(fā)展和實際理賠情況進行定期優(yōu)化和更新。

  按照規(guī)定的時間節(jié)點和評估頻率,運用專業(yè)的精算技術(shù)和工具,對未決賠款準備金進行詳細測算和分析,出具未決賠款準備金評估報告。

  為其他部門提供關(guān)于未決賠款準備金評估的技術(shù)支持和數(shù)據(jù)解釋,協(xié)助解決在準備金管理過程中出現(xiàn)的精算相關(guān)問題。

  2. 理賠部門

  及時、準確地收集和錄入理賠案件的相關(guān)信息,包括報案時間、事故經(jīng)過、損失金額估計、理賠進展等,確保未決賠款準備金評估基礎數(shù)據(jù)的真實性和完整性。

  對已發(fā)生已報案未決賠案進行跟蹤管理,定期更新賠案的處理狀態(tài)和賠付金額預估,及時向精算部門反饋重大賠案的變化情況和可能影響準備金評估的因素。

  協(xié)助精算部門識別和分析已發(fā)生未報案賠案的潛在風險,提供有關(guān)行業(yè)理賠趨勢、風險特征等方面的信息,參與 IBNR 準備金的評估工作。

  3. 財務部門

  根據(jù)精算部門出具的未決賠款準備金評估報告,進行相應的賬務處理,確保準備金在財務報表中準確列示。

  監(jiān)控未決賠款準備金的資金狀況,合理安排資金的運用和儲備,以滿足未來賠付的資金需求。

  參與未決賠款準備金管理的內(nèi)部控制和審計工作,對準備金的計提、使用和核算過程進行監(jiān)督和檢查,防范財務風險。

  4. 風險管理部門

  從公司整體風險管理的.角度,對未決賠款準備金管理進行監(jiān)督和評估,確保準備金的計提和管理符合公司的風險承受能力和戰(zhàn)略目標。

  分析未決賠款準備金與公司其他風險指標之間的關(guān)聯(lián)和影響,為公司制定風險管理策略和決策提供參考依據(jù)。

  定期對未決賠款準備金管理的內(nèi)部控制制度進行審查和評價,提出改進建議和措施,保障制度的有效性和執(zhí)行力度。

  三、評估方法與流程

  1. 已發(fā)生已報案未決賠款準備金評估

  采用逐案估計法和案均賠款法相結(jié)合的方式。對于重大賠案和損失金額明確的賠案,由理賠人員根據(jù)案件的具體情況進行逐案估計,確定其預計賠付金額;對于一般賠案,根據(jù)歷史同類賠案的案均賠款數(shù)據(jù),并結(jié)合當前賠案的理賠進展和風險特征,采用案均賠款法進行估計。

  定期(至少每月)對已發(fā)生已報案未決賠款準備金進行重新評估和調(diào)整,以反映賠案的最新進展和賠付金額變化。在評估過程中,應充分考慮理賠周期、法律訴訟、傷殘鑒定結(jié)果等因素對賠付金額的影響。

  2. 已發(fā)生未報案未決賠款準備金(IBNR)評估

  綜合運用鏈梯法、Bornhuetter - Ferguson 法等多種精算方法進行評估。鏈梯法主要依據(jù)歷史理賠數(shù)據(jù)的發(fā)展規(guī)律,通過對各事故年度的賠付數(shù)據(jù)進行分析和預測,估算未來的賠付支出;Bornhuetter - Ferguson 法則在鏈梯法的基礎上,結(jié)合了先驗估計和實際賠付數(shù)據(jù),提高了評估結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。

  考慮行業(yè)發(fā)展趨勢、宏觀經(jīng)濟環(huán)境、法律法規(guī)變化、自然災害發(fā)生頻率等外部因素對 IBNR 準備金的影響。通過建立風險模型或引入外部專家意見等方式,對這些因素進行量化分析,并將其納入 IBNR 準備金的評估過程中。

  定期(每季度)對 IBNR 準備金進行評估和敏感性分析,測試不同假設條件下評估結(jié)果的變化情況,以便更好地理解和把握準備金的不確定性。

  3. 理賠費用準備金評估

  將理賠費用分為直接理賠費用和間接理賠費用。直接理賠費用根據(jù)已發(fā)生已報案未決賠案的預計賠付金額和歷史直接理賠費用占比進行估計;間接理賠費用則采用比例法或趨勢分析法,根據(jù)公司歷史理賠費用數(shù)據(jù)和業(yè)務發(fā)展規(guī)模進行估算。

  與未決賠款準備金的評估同步進行理賠費用準備金的評估和調(diào)整,確保理賠費用準備金能夠充分覆蓋未來可能發(fā)生的理賠費用支出。

  四、數(shù)據(jù)管理與質(zhì)量控制

  1. 建立健全未決賠款準備金管理的數(shù)據(jù)收集、整理和存儲制度。明確數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)采集標準和數(shù)據(jù)傳輸流程,確保數(shù)據(jù)的及時性、準確性和完整性。

  2. 對理賠數(shù)據(jù)進行嚴格的質(zhì)量審核和清洗,剔除錯誤數(shù)據(jù)、重復數(shù)據(jù)和異常數(shù)據(jù)。建立數(shù)據(jù)校驗機制,通過數(shù)據(jù)對比、邏輯關(guān)系驗證等方式,發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)中的問題。

  3. 定期對未決賠款準備金評估數(shù)據(jù)進行回溯分析,檢查評估結(jié)果與實際賠付情況的差異,分析差異產(chǎn)生的原因,并及時調(diào)整評估方法和參數(shù),提高評估數(shù)據(jù)的質(zhì)量和可靠性。

  五、監(jiān)督與審計

  1. 內(nèi)部審計部門應定期對未決賠款準備金的管理情況進行審計,審計內(nèi)容包括評估方法的合理性、數(shù)據(jù)的真實性和完整性、內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況等。審計結(jié)果應及時向公司管理層報告,并提出改進建議和措施。

  2. 公司管理層應加強對未決賠款準備金管理的監(jiān)督和檢查,定期聽取精算部門、理賠部門、財務部門和風險管理部門關(guān)于未決賠款準備金管理工作的匯報,對存在的問題及時進行協(xié)調(diào)和解決。

  3. 接受外部監(jiān)管機構(gòu)的監(jiān)督檢查,按照監(jiān)管要求及時報送未決賠款準備金的相關(guān)信息和報告,積極配合監(jiān)管機構(gòu)的檢查工作,對監(jiān)管機構(gòu)提出的意見和建議及時進行整改落實。

  六、附則

  1. 本規(guī)定由公司風險管理委員會負責解釋和修訂。

  2. 本規(guī)定自發(fā)布之日起生效實施,如有與本規(guī)定相抵觸的原有制度或規(guī)定,以本規(guī)定為準。

  未決賠款管理規(guī)定 3

  第一章 總則

  第一條 目的

  為規(guī)范未決賠款準備金的管理,確保公司財務安全與穩(wěn)健運營,特制定本規(guī)定。

  第二條 適用范圍

  本規(guī)定適用于公司所有涉及未決賠款準備金的業(yè)務部門及員工。

  第三條 定義

  未決賠款準備金是指公司針對可能發(fā)生且尚未結(jié)案的賠償責任而設立的準備金。

  第二章 管理職責

  第四條 財務部門職責

  1. 負責未決賠款準備金的日常管理與核算。

  2. 定期審核未決賠款準備金的金額,確保與實際情況相符。

  3. 每季度向管理層報告未決賠款準備金的使用情況及風險評估。

  第五條 風險控制部門職責

  1. 對未決賠款案件進行評估,并提供相應的風險分析報告。

  2. 協(xié)助財務部門確定合理的賠款準備金金額。

  第六條 各業(yè)務部門職責

  1. 及時向財務部門報告未決賠款案件的進展情況。

  2. 提供必要的.支持與資料,協(xié)助財務部門進行風險評估。

  第三章 準備金的計提與使用

  第七條 準備金的計提

  1. 未決賠款準備金應根據(jù)公司歷史賠案數(shù)據(jù)、行業(yè)標準及具體案件情況進行合理計提。

  2. 準備金的計提應遵循謹慎性原則,避免因為預計不足導致財務風險。

  第八條 準備金的使用

  1. 未決賠款準備金僅可用于支付實際發(fā)生的賠償費用。

  2. 使用準備金前必須經(jīng)過財務部門審核,并由相關(guān)負責人批準。

  第四章 信息披露

  第九條 報告制度

  1. 財務部門應定期向管理層匯報未決賠款準備金的使用情況及變動情況。

  2. 對于重大賠款案件,應及時向董事會報告。

  第十條 信息公開

  公司應根據(jù)法律法規(guī)的要求,定期披露未決賠款準備金的信息,確保透明度。

  第五章 附則

  第十一條 規(guī)章的修訂

  本規(guī)定的修訂須經(jīng)過管理層討論通過,并及時向全體員工公布。

  第十二條 施行日期

  本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。

  未決賠款管理規(guī)定 4

  第一章 總則

  第一條 目的與依據(jù)

  為規(guī)范未決賠款的管理,確保賠款審核、審批和支付過程的透明性、合規(guī)性,提高理賠效率,特制定本規(guī)定。

  第二條 適用范圍

  本規(guī)定適用于公司內(nèi)部所有涉及未決賠款管理的部門及相關(guān)人員。

  第二章 定義

  第三條 未決賠款

  未決賠款是指已發(fā)生但尚未核準或支付的賠償款項,包括但不限于保險理賠、合同賠付及其他損失補償。

  第三章 管理流程

  第四條 提交申請

  1. 賠款申請人應填寫《未決賠款申請表》,并附上相關(guān)證明材料。

  2. 申請材料包括但不限于事故報告、損失清單、相關(guān)合同、發(fā)票等。

  第五條 初審

  1. 相關(guān)部門(如財務部、風險管理部)對提交的賠款申請進行初步審核。

  2. 初審應在申請?zhí)峤缓笪鍌工作日內(nèi)完成,并將審核結(jié)果反饋申請人。

  第六條 審批流程

  1. 初審通過后,賠款申請將提交至公司管理層進行審批。

  2. 管理層應在七個工作日內(nèi)做出審批決定,逾期未審批的'視為同意。

  第七條 賠款支付

  1. 經(jīng)過審批的賠款,財務部應在十個工作日內(nèi)安排支付。

  2. 支付時需對照申請材料,確保金額及支付對象準確無誤。

  第四章 監(jiān)督與風險控制

  第八條 審計與監(jiān)督

  1. 公司定期對未決賠款的管理流程進行審計,確保合規(guī)性與透明性。

  2. 發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的,及時追責和處理。

  第九條 風險評估

  1. 對于高風險賠款,需進行專項風險評估,并由風險管理部提出相應控制措施。

  2. 定期評估未決賠款的總體風險,調(diào)整相關(guān)管理措施。

  第五章 附則

  第十條 責任與懲罰

  1. 對于未依規(guī)定程序處理的賠款申請,相關(guān)責任人將被視為違反管理規(guī)定,視情況給予相應處罰。

  2. 影響公司利益的,將追究其法律責任。

  第十一條 本規(guī)定的修訂

  本規(guī)定自發(fā)布之日起實施,視實際情況可進行修訂,修訂方案需經(jīng)管理層審核通過。

  未決賠款管理規(guī)定 5

  第一章 總則

  第一條 為規(guī)范公司未決賠款的管理,確保未決賠款準備金的準確計提,真實反映公司的負債和經(jīng)營成果,提高理賠效率和風險管理水平,根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《保險公司管理規(guī)定》及相關(guān)制度規(guī)定,特制定本規(guī)定。

  第二條 本規(guī)定所稱未決賠款是指保險有效期限內(nèi)已經(jīng)發(fā)生損失、并已立案,但尚未處理完畢或已經(jīng)處理尚未最后確定賠償金額,也未辦理賠付手續(xù)的賠款。未決賠款包括已發(fā)生已報案未決賠款、已發(fā)生未報案未決賠款和已發(fā)生未立案未決賠款。

  第三條 未決賠款管理應遵循客觀真實、有效管控、及時準確的原則,杜絕弄虛作假行為,確保未決賠款數(shù)據(jù)的真實性和準確性。

  第二章 未決賠款管理流程

  第四條 未決賠款管理實行全流程所有崗位責任制。所有參與賠款管理的人員,均有責任在規(guī)定的時間內(nèi)按照統(tǒng)一的質(zhì)量標準完成自己在理賠流程中的崗位職責,加快理賠速度,減少未決賠款的存量。

  第五條 接報案人員應當詢問案情并記錄,準確剔除重復報案。同時,應設立注銷(或調(diào)度)專崗負責無效報案的注銷,并對調(diào)度前的`有效報案件數(shù)負責。

  第六條 查勘定損人員應在報案調(diào)度后立即實施現(xiàn)場查勘,通過現(xiàn)場查勘后確定受理的案件,并對該案損失金額進行合理的估計。車險賠案應嚴格按照規(guī)定流程要求,查勘員必須在接報案后的規(guī)定時間內(nèi)完成估損立案操作。非車險業(yè)務也應在規(guī)定時間內(nèi)完成估損立案操作。

  第七條 定損人員應當按照公司規(guī)定、流程系統(tǒng),在規(guī)定的時間內(nèi)定損。對于需要拆檢的大案件、交警扣車的案件、非車險案件的定損以及涉及需要第三方檢驗鑒定財產(chǎn)損失的定損,均應在規(guī)定時間內(nèi)完成。

  第八條 核報價崗位人員應根據(jù)流程規(guī)定,在規(guī)定時間內(nèi)完成報價單的核報價工作。核損崗位人員應在規(guī)定時間內(nèi)完成核損工作,對于發(fā)現(xiàn)的可能拒賠及疑難案件,應及時完成核損工作。

  第九條 理算人員負責索賠材料的催辦收集,對于理賠材料齊全的案件應在規(guī)定時間內(nèi)完成賠案繕制并提交核賠處理。核賠崗位人員應在規(guī)定時間內(nèi)完成核賠工作。

  第三章 未決賠款準備金計提

  第十條 公司應按照已經(jīng)提出的保險賠償或者給付金額,以及已經(jīng)發(fā)生保險事故但尚未提出的保險賠償或者給付金額,從當年的自留保險費中足額提取未決賠款準備金。提取金額應按不超過當年實際賠款支出額的4%計提。

  第十一條 為提高未決賠款的真實性和準確性,在日常工作中,應采用賠案及時報案率、預估損失偏差率、結(jié)案率等一系列輔助指標隨時對未決進行修正,最大限度地降低估計損失金額與實際損失金額的偏差。

  第十二條 各經(jīng)辦機構(gòu)每年應對未決賠款進行分類清理分析,制作應對策略。每季度末及年底必須對所有未決賠款進行徹底的清理,確保估損準確,嚴禁為制造虛假利潤或片面追求結(jié)案率而進行異常的零結(jié)案處理。

  第四章 責任制和處罰

  第十三條 未決賠款實行領導責任制和過程質(zhì)量控制。省分公司的總經(jīng)理是未決賠款管理的重要責任人,分管理賠工作的副總經(jīng)理是主要責任人,理賠主管部門負責人和未決賠款管理崗是直接責任人。

  第十四條 財會部門應根據(jù)理賠管理部門提交的已核準同意賠付的案件及時支付賠款,并與理賠管理部門建立每月定期的核對制度,杜絕財務已決而業(yè)務未決現(xiàn)象,每月與理賠管理部門核對未決賠款金額。

  第十五條 對于未決賠款管理中存在的重視不夠、未決賠款理念不清、不報漏報情況、損失金額估算不準確、未決賠款結(jié)案不及時以及撤案或拒賠的案件缺少統(tǒng)計等問題,將依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定進行處罰。

  第五章 附則

  第十六條 本規(guī)定由公司客戶服務部門負責解釋和修訂。

  第十七條 本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。

  未決賠款管理規(guī)定 6

  第一章 總則

  第一條 為加強對保險公司未決賠款準備金的監(jiān)督管理,確保保險公司穩(wěn)健經(jīng)營,保護被保險人利益,根據(jù)《中華人民共和國保險法》及相關(guān)法律法規(guī),特制定本規(guī)定。

  第二條 本規(guī)定適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設立的保險公司,特別是經(jīng)營財產(chǎn)損失保險、責任保險、信用保險、保證保險、短期健康保險和意外傷害保險等非壽險業(yè)務的保險公司。

  第三條 未決賠款準備金是指保險公司為保險事故已經(jīng)發(fā)生但尚未最終結(jié)案的損失提取的準備金,包括已發(fā)生已報案未決賠款準備金、已發(fā)生未報案未決賠款準備金和理賠費用準備金。

  第二章 提取原則

  第四條 未決賠款準備金的提取應遵循以下原則:

  1. 安全性:確保保險公司的財務安全,避免因賠款支付不及時而遭受損失。

  2. 合理性:提取金額應合理,既不能過高導致資金閑置,也不能過低影響賠款支付能力。

  3. 可控性:保險公司應能根據(jù)實際情況及時調(diào)整未決賠款準備金的提取水平。

  第三章 提取方法

  第五條 已發(fā)生已報案未決賠款準備金的提取應采用以下方法:

  1. 逐案估計法:根據(jù)每個賠案的具體情況,逐一進行損失估計,并據(jù)此提取準備金。

  2. 輔助指標法:利用賠案及時報案率、預估損失偏差率、結(jié)案率等輔助指標,對未決賠款進行動態(tài)修正。

  第六條 已發(fā)生未報案未決賠款準備金的`提取應基于險種的風險性質(zhì)、分布特征、經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素,采用以下方法:

  1. 鏈梯法:根據(jù)歷史賠付數(shù)據(jù),預測未來賠付趨勢,提取相應的準備金。

  2. 案均賠款法:根據(jù)同類賠案的平均賠付金額,估算未報案賠案的賠付金額,并提取準備金。

  3. 準備金進展法:根據(jù)賠付進度的歷史數(shù)據(jù),預測未來賠付金額,并提取相應的準備金。

  第七條 理賠費用準備金的提取應涵蓋直接理賠費用(如專家費、律師費、損失檢驗費等)和間接理賠費用(如管理費用、運營成本等),采用合理的比率分攤法提取。

  第四章 管理要求

  第八條 保險公司應建立并完善未決賠款準備金管理的內(nèi)控制度,明確職責分工和工作流程,確保準備金提取的準確性和及時性。

  第九條 保險公司應定期對未決賠款準備金進行評估和回溯分析,及時發(fā)現(xiàn)和糾正提取過程中的問題,確保準備金提取的合理性。

  第十條 保險公司應加強準備金評估所需數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理,確保數(shù)據(jù)的真實、準確、完整、一致和有效。同時,應建立準備金評估信息系統(tǒng),記錄、保存評估過程。

  第十一條 保險公司應按照規(guī)定披露未決賠款準備金的信息,接受監(jiān)管部門和市場的監(jiān)督。

  第五章 監(jiān)管措施

  第十二條 銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)依法對保險公司未決賠款準備金進行監(jiān)管,采取現(xiàn)場監(jiān)管與非現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合的方式。

  第十三條 保險公司未按照規(guī)定提取或結(jié)轉(zhuǎn)未決賠款準備金的,銀保監(jiān)會或其派出機構(gòu)將依法進行查處,責令改正,并處以罰款;情節(jié)嚴重的,將限制其業(yè)務范圍、責令停止接受新業(yè)務或吊銷業(yè)務許可證。

  第十四條 保險公司編制或提供虛假的準備金評估報告、回溯分析報告及相關(guān)報表、文件、資料的,銀保監(jiān)會或其派出機構(gòu)將依法進行處罰,并追究相關(guān)責任人員的法律責任。

  第六章 附則

  第十五條 本規(guī)定由銀保監(jiān)會負責解釋和修訂。

  第十六條 本規(guī)定自發(fā)布之日起施行。

  未決賠款管理規(guī)定 7

  第一章:總則

  第一條:為了加強對未決賠案的管理,準確掌握理賠數(shù)據(jù),提高賠案估損的準確性,確保公司未決賠款準備金的準確計提,真實反映公司的負債和經(jīng)營成果,特制定本規(guī)定。

  第二條:本規(guī)定制定的依據(jù)是《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司未決賠案管理規(guī)定》(20xx年修訂版)以及理賠相關(guān)管理規(guī)定。

  第二章:未決賠案管理的相關(guān)定義

  第三條:未決賠案是指報案后尚未進行結(jié)案、注銷或拒賠處理的賠案,包含報案未立案和立案未結(jié)案兩部分,目前業(yè)務上只對立案未結(jié)案的未決賠案進行統(tǒng)計。結(jié)案以核賠通過為前提標志。未決賠案是綜合業(yè)務處理系統(tǒng)(以下簡稱業(yè)務系統(tǒng))中的未決賠案和省間通賠系統(tǒng)中的未決賠案兩部分之和。

  第四條:未決賠款是指未決賠案將來可能發(fā)生的賠款支出,包含報案未立案未決賠款和立案未結(jié)案未決賠款兩部分。目前業(yè)務上只對立案未結(jié)案案件的未決賠款進行統(tǒng)計,報案未立案未決賠款由精算部門通過精算方法計算。未決賠款是業(yè)務系統(tǒng)中的未決賠款和省間通賠系統(tǒng)中的未決賠款兩部分之和。

  當只有一張賠款計算書時,若賠案還未理算完畢,此時按照估損金額(含直接理賠費用)確定未決賠款;若賠案理算完畢但還未核賠通過,按照理算金額(含直接理賠費用)確定未決賠款。當存在多張計算書時,若部分計算書核賠通過,部分計算書正在繕制,此時未決賠款指估損金額(含直接理賠費用)減去所有已經(jīng)核賠通過的計算書的理算金額(含直接理賠費用)后的結(jié)果,其數(shù)額不能為負數(shù),否則需先行調(diào)整估損金額。

  第五條:未決賠款準備金是為尚未結(jié)案的賠案提取的準備金,包括已發(fā)生已報案未決賠款準備金、已發(fā)生未報案未決賠款準備金、理賠費用準備金以及公司規(guī)定的其他準備金。已發(fā)生已報案未決賠款準備金是為已立案未結(jié)案的未決賠案提取的準備金,已發(fā)生未報案未決賠款準備金是為已發(fā)生未報案案件和已報案未立案案件提取的準備金,理賠費用準備金是為理賠過程中發(fā)生的直接和間接理賠費用提取的準備金。已發(fā)生已報案未決賠款準備金以及與其對應的直接理賠費用準備金,以業(yè)務系統(tǒng)和省間通賠系統(tǒng)中的未決賠款為依據(jù)進行評估;已發(fā)生未報案未決賠款準備金、間接理賠費用準備金和其他準備金均按照精算方法確定。

  第三章:未決賠案的流程管理

  第六條:報案環(huán)節(jié)

  在接到客戶通過柜臺、傳真、電子郵件等非95518專線方式的報案后,都要及時轉(zhuǎn)報95518專線,專線人員在確定保單屬于我公司承保業(yè)務,初步認定事故屬于保險責任后,錄入報案信息,并將報案信息傳輸給業(yè)務系統(tǒng),及時調(diào)度查勘人員,并且每周對報案未立案的案件進行核查,對于符合報案注銷或恢復條件(詳見第五章)的案件予以注銷或恢復,嚴禁做重新報案處理。

  對于業(yè)務系統(tǒng)內(nèi)無保單的報案,95518專線人員先在報案系統(tǒng)中錄入報案信息,進行賠案提取的準備金,已發(fā)生未報案未決賠款準備金是為已發(fā)生未報案案件和已報案未立案案件提取的準備金,理賠費用準備金是為理賠過程中發(fā)生的直接和間接理賠費用提取的準備金。已發(fā)生已報案未決賠款準備金以及與其對應的直接理賠費用準備金,以業(yè)務系統(tǒng)和省間通賠系統(tǒng)中的未決賠款為依據(jù)進行評估;已發(fā)生未報案未決賠款準備金、間接理賠費用準備金和其他準備金均按照精算方法確定。

  第三章:未決賠案的流程管理

  第六條:報案環(huán)節(jié)

  在接到客戶通過柜臺、傳真、電子郵件等非95518專線方式的報案后,都要及時轉(zhuǎn)報95518專線,專線人員在確定保單屬于我公司承保業(yè)務,初步認定事故屬于保險責任后,錄入報案信息,并將報案信息傳輸給業(yè)務系統(tǒng),及時調(diào)度查勘人員,并且每周對報案未立案的案件進行核查,對于符合報案注銷或恢復條件(詳見第五章)的'案件予以注銷或恢復,嚴禁做重新報案處理。

  對于業(yè)務系統(tǒng)內(nèi)無保單的報案,95518專線人員先在報案系統(tǒng)中錄入報案信息,進行查勘調(diào)度,并補充完畢保單信息后,向業(yè)務系統(tǒng)傳輸報案信息。

  第七條:查勘環(huán)節(jié)

  理賠查勘人員在進行現(xiàn)場查勘后,首先應確定保險責任是否成立。對于明確不屬于保險責任的賠案,在取證后向客戶解釋清楚,并向95518反饋,對報案進行注銷;對屬于保險責任的和不能立即明確判斷是否屬于保險責任的賠案,應收集和保留有關(guān)的書面證據(jù)和實物證據(jù),估計賠案損失,并在業(yè)務系統(tǒng)中的查勘錄入界面錄入。

  查勘人員每周對未進行查勘、未提交立案的案件進行全面核查,并及時做出相應處理。

  第八條:立案環(huán)節(jié)

 。ㄒ唬┫迺r立案

  立案人員接到查勘人員移交的資料后應該在規(guī)定時間內(nèi)立案。立案人員要根據(jù)查勘人員的估損意見,在立案界面錄入毛估損金額等信息(具體方法見第四章)。車險賠案從報案到立案的時間應在3個工作日之內(nèi),非車險賠案從報案到立案的時間應在5個工作日之內(nèi)。如果車險超過10個工作日、非車險超過20個工作日仍未立案,業(yè)務系統(tǒng)將自動關(guān)閉,不能再進行立案處理。此時,首先由立案人員提出書面申請(附表1),注明延時立案的原因等內(nèi)容,交市分公司理賠/客服中心主任簽字,報市分公司主管領導批準,再報省公司理賠/客服部領導批準后,呈省公司主管理賠的總(副)經(jīng)理簽字確認后,由省公司理賠/客服部指定專人在業(yè)務系統(tǒng)中進行立案。

 。ǘ┮粡埍蜗碌囊淮纬鲭U只能立案一次,可以有多張計算書,即保單與立案為一一對應關(guān)系,嚴禁為達到降低案均賠款等目的而拆分賠案。

  (三)每個賠案首次的立案時間在業(yè)務系統(tǒng)中必須以當時電腦顯示的時間為準,立案時間錄入后嚴禁人為調(diào)整。

  立案人員每月末對接到查勘人員移交的資料但尚未立案的案件,進行全面核查并盡快做出立案或注銷處理。

  對于異地理賠案件,按照總公司的相關(guān)規(guī)定辦理。

  第九條:立案后案件的管理

 。ㄒ唬╇S著理賠工作的深入,應及時調(diào)整估損金額(估損調(diào)整的方法見第四章)。

 。ǘ┟吭伦詈笠粋工作日之前,各市分公司應對截至當月末本公司的立案未決賠案清單逐筆核實案件信息,重點確認毛估損金額。

 。ㄈ⿲τ诳梢约皶r結(jié)案的案件,應督促客戶盡快補齊全部索賠材料,賠償結(jié)案;對于不能在短期內(nèi)結(jié)案的案件,應對案件的進展情況進行跟蹤督辦;對于立案后符合注銷或恢復條件的賠案,及時規(guī)范進行注銷或恢復處理(詳見第五章);對于立案后應拒賠的案件,按相關(guān)處理流程操作。

  第十條:結(jié)案

  計算書核賠通過以后,理賠人員應及時對案件進行結(jié)案處理。理賠人員根據(jù)需要可將結(jié)案操作設置為自動結(jié)案或手工結(jié)案兩種類型。自動結(jié)案即計算書核賠通過以后,業(yè)務系統(tǒng)自動進行結(jié)案處理。手工結(jié)案即計算書核賠通過以后,業(yè)務系統(tǒng)不立即結(jié)案,而是由理賠人員后續(xù)進行手工結(jié)案。當一個賠案存在多張計算書時,只有當所有計算書均核賠通過以后,才能對案件進行結(jié)案處理。

  第十一條:重開賠案

  重開賠案是指對已經(jīng)結(jié)案或拒賠處理的案件,在滿足規(guī)定條件的情況下,經(jīng)過嚴格的審批流程后,在業(yè)務系統(tǒng)中將其恢復成為未決狀態(tài),對原有信息進行修改的一項操作。

  (一)重開賠案的條件

  1、涉及法律訴訟案件,法院最終判決結(jié)果與我公司原處理情況存在差異;

  2、被保險人根據(jù)保險合同,對原本拒賠案件重新提出索賠,或要求提高賠付金額和賠付項目,且被保險人理由成立;

  3、涉及對商業(yè)車險與交強險案件賠款或費用的重新歸集;

  4、原賠案處理出現(xiàn)差錯。

 。ǘ┲亻_賠案的審核流程

  由立案人員提出重開賠案書面申請(附表2),注明重開賠案的原因等內(nèi)容,并附相關(guān)證明資料,交市分公司理賠/客服中心主任簽字后,報市分公司主管領導批準,方可在業(yè)務系統(tǒng)中進行重開處理。

  業(yè)務系統(tǒng)中車險賠案最多只能重開三次,非車險賠案只能重開兩次。業(yè)務系統(tǒng)自動保留重開賠案的軌跡,并能夠單獨統(tǒng)計。

  第十二條:異地理賠未決賠案的管理

  異地理賠未決案件又稱通賠未決案件,分成省內(nèi)通賠未決案件和省間通賠未決案件兩種。

  省內(nèi)通賠未決案件按照以上常規(guī)流程進行管理。對于省間通賠未決案件,當出險地公司95518專線首先接到報案后,必須在系統(tǒng)中做出省間通賠標記,進行現(xiàn)場查勘,并將立案信息及時傳輸給承保地公司的業(yè)務系統(tǒng)。如果案件在出險地公司處理,出險地公司應負責進行估損調(diào)整、理算、核賠等后續(xù)工作。當案件在任一環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)回承保地公司后,由承保地公司進行后續(xù)工作。當承保地公司95518專線首先接到報案后,必須在系統(tǒng)中做出省間通賠標記,并立即將報案信息傳輸給出險地公司95518系統(tǒng),由出險地公司進行查勘、立案等后續(xù)工作。

  目前,無論承保地公司還是出險地公司,都能隨時通過省間通賠系統(tǒng),查詢“本代外”和“外代本”的所有賠案從報案到付款各環(huán)節(jié)當前所處的狀態(tài),以便于對賠案的處理進行全程的實時監(jiān)控。

  第四章:未決賠案的估損及估損調(diào)整

  第十三條:未決賠案的估損金額按照再保前和再保后,分為毛估損金額和凈估損金額,理賠人員僅在立案界面按照規(guī)定錄入或調(diào)整未決賠案的毛估損金額。

  凈估損金額=毛估損金額—分保分攤分保分攤指辦理了各種合約分保、協(xié)議分;蚺R時分保等業(yè)務,但不包括本公司系統(tǒng)內(nèi)部及公司對外的巨災超賠分保。

  第十四條:毛估損金額的確定

 。ㄒ唬┸囯U分險別估損

  車險根據(jù)投保情況、損失類型和事故估損金額等分險別逐案估損(含直接理賠費用),并及時根據(jù)實際情況調(diào)整估損金額。交強險應單獨分財產(chǎn)損失、醫(yī)療費用和死亡傷殘費用三項估損。

  (二)非車險按照以下公式估損:

  毛估損金額=(保險損失金額估計值—殘值)×賠付比例+直接理賠費用估計值—免賠額—共保分攤—聯(lián)保分攤

  保險損失金額估計值:是指查勘人員根據(jù)保險合同,在事故損失金額的基礎上剔除非保險責任后的損失金額,還包括必要、合理的施救費用。

  賠付比例:是指受損標的的保險金額與其保險價值的比率。在不足額投保的情況下,計算賠款時一般應實行比例賠付。

  直接理賠費用估計值:是指保險事故查勘理賠過程發(fā)生的能準確分清到賠案的相關(guān)費用,包括專家費、律師與訴訟費、損失檢驗費、公估費以及其他直接理賠費用。

  共保分攤:指本公司與其他保險公司使用同一保險合同,對同一保險標的、同一保險責任、同一保險期限和同一保險金額的業(yè)務共同進行承保。作為主承保人,在計算毛估損金額時,應減去由其他保險公司承擔的保險損失金額。

  聯(lián)保分攤:指本公司系統(tǒng)內(nèi)兩個及兩個以上的經(jīng)營單位使用同一保險合同,對同一保險標的、同一保險責任、同一保險期限和同一保險金額的業(yè)務共同進行承保。作為主承保人,在計算毛估損金額時,應減去由系統(tǒng)內(nèi)其他保險公司承擔的保險損失金額;同時其他次聯(lián)保單位在計算各自的毛估損金額時應將分攤的部分計算在內(nèi)。

  第十五條:毛估損金額的調(diào)整

  毛估損金額的調(diào)整分為及時調(diào)整、月度核對、季度評估三種類型。

 。ㄒ唬┘皶r調(diào)整

  若案件取得新的進展,立案人員應及時在估損錄入界面調(diào)整相關(guān)信息。案件新進展一般指的是以下幾種情況:

  1、再次查勘后估損金額發(fā)生變化;

  2、與客戶談判后估損金額發(fā)生變化;

  3、公估人或損失檢驗人提交的階段性報告中估損金額發(fā)生變化;

  4、有新的證據(jù)(如財產(chǎn)損失或人身傷害事故鑒定報告)顯示估損金額發(fā)生變化;

  5、供應商或修理商的報價顯示估損金額發(fā)生變化。在案件處理過程中,船舶險和貨運險兩個險種的估損金額超過省公司理賠權(quán)限時,每一次調(diào)整估損金額,應首先提出書面申請(附表3),注明估損調(diào)整金額等內(nèi)容,并附相關(guān)說明資料,上報總公司理賠管理部批準后,才能在業(yè)務系統(tǒng)中做相應調(diào)整。

 。ǘ┰露群藢

  每月最后一個工作日之前各市分公司應對截至當月末本公司的立案未決賠案逐筆核實案件的信息,確定毛估損金額,以便財會和精算部門根據(jù)最新的估損情況,提取已發(fā)生已報案未決賠款準備金,作好未決賠款準備金的記賬核算工作。

 。ㄈ┘径仍u估

  每季度結(jié)束之前的三個工作日,各市分公司應做好未決賠案的季度評估工作,配合省公司精算崗做好未決賠款準備金的季度評估。工作內(nèi)容主要包括:

  1、逐筆核實未決賠案的相關(guān)信息,對于滿足注銷條件的案件要按照規(guī)定進行注銷處理;

  2、逐筆評估未決賠案估損金額的準確性,根據(jù)案情的最新進展,調(diào)整系統(tǒng)中的毛估損金額;

  3、逐筆查詢省間通賠系統(tǒng)中本市分公司的未決賠案的處理進展,確認保險責任,核對毛估損金額。

  每季度結(jié)束之后,總公司將直接從業(yè)務系統(tǒng)和省間通賠系統(tǒng)中提取所有未決賠案的估損清單下發(fā)給省公司精算崗,省公司再將未決賠案估損清單下發(fā)給各市分公司精算崗,由各市分公司理賠、再保、產(chǎn)品線、承保公司等部門對未決賠案估損清單進行逐一核對,對未決賠款準備金進行季度評估。省公司應對市分公司未決賠案的季度評估工作進行指導和監(jiān)督,確保未決賠款準備金的準確計提。

  第五章:案件注銷及恢復管理

  第十六條:案件注銷條件

 。ㄒ唬﹫蟀缸N必須滿足以下條件之一

  1、重復報案;

  2、不屬于保險責任;

  3、屬于保險責任,但客戶放棄索賠;

  4、無效報案(客戶報錯案、95518專線人員錄入錯誤、產(chǎn)品線部門出錯保單等)。

  因第1項和第3項原因注銷,要有電話錄音和客戶書面申請或查勘人員的書面處理意見;因第2項原因注銷,要有電話錄音或查勘人員的書面處理意見;因第4項原因注銷,要有責任人關(guān)于發(fā)生無效報案的書面說明。

  (二)立案注銷必須滿足以下條件之一

  1、不屬于保險責任;

  2、屬于保險責任,但客戶放棄索賠;

  3、客戶已報案,但自出險之日起兩年內(nèi)未提交索賠申請書及相關(guān)理賠單證的案件(無論客戶是否已經(jīng)在現(xiàn)場查勘報告及出險通知書上簽字);

  4、無效數(shù)據(jù)(垃圾數(shù)據(jù));

  因第1項原因注銷,要有查勘或立案人員的書面意見;因第2項原因注銷,要有客戶的電話錄音或書面文件,或查勘、立案人員的書面處理意見;因第3項原因注銷,要有業(yè)務人員催辦客戶提交相關(guān)文件的往來信函或電話錄音;因第4項原因注銷,要有原錄入人員簽署的對輸入錯誤的說明。

  第十七條:注銷流程

  (一)報案注銷

  1、填報要求:由注銷申請人(95518專線人員)提出書面申請(附表4),注明注銷的原因等內(nèi)容,并附相關(guān)證明資料。

  2、審批要求:報案注銷申請要呈報市分公司理賠/客服中心主任、市分公司分管領導逐級審批后,指定專人在95518系統(tǒng)中注銷。報案注銷清單每月末須報備省公司理賠/客服部。

 。ǘ┝缸N

  1、填報要求:由注銷申請人(立案人員)提出書面申請(附表5),注明注銷的原因等內(nèi)容,并附相關(guān)證明資料。

  2、審批要求:立案注銷申請首先要交市分公司理賠/客服中心主任簽字,之后報市分公司分管領導、省公司理賠/客服部領導、省公司分管領導逐級審批后,由省公司理賠/客服部指定專人在業(yè)務處理系統(tǒng)中注銷。

  第十八條:注銷恢復

 。ㄒ唬┳N恢復的條件

  1、報案注銷條件(詳見第十六條(一))第2和3項原因的賠案可以恢復;第1項和第4項原因的賠案不得恢復。

  2、立案注銷條件(詳見第十六條(二))第1—3項原因的賠案可以恢復;第4項原因的賠案不得恢復。

 。ǘ┳N恢復流程

  1、報案注銷恢復

  首先由注銷恢復申請人(95518專線人員或查勘定損人員)提出書面申請(附表6),注明注銷恢復的原因等內(nèi)容,并附原注銷書面申請(附表4)和客戶重新索賠的書面材料或查勘人員的書面意見。報案注銷恢復申請要呈報市分公司。

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