病歷歸檔管理細則通用
病歷歸檔管理細則通用1
一、我院暫實行病歷72小時歸檔制度。即病歷在病人出院后72小時之內(nèi)歸入病案室。
二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據(jù)病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標包括：24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。
三、歸檔日計算公式：(以72小時歸檔時間為例)
1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+72小時。
2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數(shù)+72小時。
四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。
1、病案室專人定期到病區(qū)收取出院病案，并雙方簽字。病案室專人收回病案后，當天在電腦中錄入住院號進行簽收登記。
2、病區(qū)送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫(yī)生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。
3、病案室負責定期催收病歷。科室醫(yī)師接到催收病歷電話后在3日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。
4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題病歷，有權(quán)拒收，由科室完善后當日送交病案室。
五、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由治療組負責，重點控制以下幾個環(huán)節(jié)：
1、 完整性及排列順序。應首先檢查并保證病案首頁、出院小結(jié)、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)文書、會診單、護理文書、特殊報告粘貼單、 影像學檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照本病歷書寫基本規(guī)范進行排列。
2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本科特點及本次診治的內(nèi)容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應及時補齊。
3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應該設置固定的地點分類存放。
4、保證護理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護理部應對護理評估、告知書、護理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進行完整性質(zhì)控，并按照記錄時間排序。
六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的'名稱。待報告單出來后，當日送到病案室。
七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放(貼)入病歷。如病歷已經(jīng)裝訂，原則上不拆病歷;科室必須寫報告說明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務處審批;
醫(yī)務處批準后，再交病案室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。
八、病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現(xiàn)有缺項，應及時通知科室住院總。住院總在接電話后當日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。
九、病案歸檔前，病人如需復印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以復�。�
1、復印人證件齊全;
2、病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求。
對于滿足復印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復印后再帶回科室。科室不得將病歷交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復印;否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔。
十、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應先完善病歷內(nèi)容，再進行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應整理病歷再進行歸檔。
病歷歸檔管理細則通用2
一、出院病歷歸檔管理規(guī)定篇
(一)所有病歷隨病人出院即送至住院處辦理出院手續(xù)。
(二)部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，待結(jié)果回報后送病案室將病歷補充完整。
(三)死亡患者病歷也按上述要求歸檔。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關規(guī)定。
(四)病案室工作人員隨時至住院處進行病歷回收工作，并做好登記簽字手續(xù)。
(五)各病區(qū)在患者辦理出院前將病歷整理完畢，并由病區(qū)人員送至住院處填寫交接記錄雙方簽字認可。
(六)所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。不能完成者按未及時歸檔病歷處理。
(七)未能按時歸檔的病歷納入病歷質(zhì)量總評、通報全院并進行相應獎金、工資處罰。
(八)病歷丟失一份扣相關責任人1000元，病歷遺失出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的除經(jīng)濟處罰外責任人承擔由病歷遺失造成的其他責任。
二、病歷借閱規(guī)定
(一)病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。
(二)患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。
(三)其他醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。
(四)所有借出病歷3日內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務、質(zhì)控、醫(yī)保、農(nóng)合辦等調(diào)閱的病歷應在檢查完畢后當日歸還。
(五)病歷實行封閉式管理，根據(jù)特殊要求對以下4種情況實施有限借閱，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。
1、醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?進修)醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的`，雙方簽字后方可借閱。
2、進行臨床教學或死亡(疑難)病例討論時，借閱者必須為死亡(危重、疑難)患者所在科室醫(yī)師，如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。
3、特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務處蓋章的借閱申請方可借閱。
4.病歷借回完善，須3日內(nèi)歸還，否則按未歸檔病歷對待，納入未歸檔范圍予以通報及相應獎金、工資處罰(超過7天，每天扣罰當事人100元至歸還止。
三、除第六條規(guī)定的四種情況外所有病歷不得借出病案室，包括以下情況：
1、護理部及各病區(qū)護士(長)對護理記錄進行質(zhì)控檢查。
2、藥藥劑科查閱相關資料。
3、醫(yī)保、農(nóng)合、醫(yī)務、質(zhì)控等檢查(盡可能在病案室進行)。
4、所有病歷復印工作。
5、研究生課題研究需持有帶教醫(yī)師(醫(yī)院正式職工)簽字的查閱申請，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。
6、本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。
8、除此之外未說明的其他情況。
對借閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復印或者復制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后將依法追究當事人責任，并予以相應處罰。
本規(guī)定從發(fā)文之日起執(zhí)行。
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